NO DOKUMEN : HALAMAN :

FORMULIR HIRADC ( DOCUMENT NO ) ( PAGE )

Judul : TGL. TERBIT :

(TITLE) ( ISSUED DATE )

HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT DETERMINING CONTROL NO. REVISI :

( REVISION NO.)

Unit Kerja
Area/Proses
: Maintenance
: Area Genset
Contoh Jumlah Personel
Penanggung Jawab
: 2 Orang
: Pak Udin
Tanggal Penilaian : 03-02-2016 Tim Penilai : Pak Darmawan
Tanggal Review :

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN RESIKO

K1/ Akibat Peraturan Risiko Awal Pengendalian Risiko Akhir Tingkat
Potensi bahaya, tindakan bahaya, kondisi Kondisi R Tingkat
No. Kegiatan K2 Potensi Risiko (mencederai manusia) (dampak Perundangan (yang ada saat ini) Risiko
bahaya /NR / E F L S Nilai Risiko F L S Nilai
yang diderita) Terkait

F L S
1 Running Genset Saat Running Genset suara bising K2 Terpapar kebisingan Gangguan NR Permenaker No 3 4 4 48 Berbahaya Diberikan Peredam 1 1 2 2 Kecil
pendengaran 38 Tahun 2016 Kebisingan ruang
Genset, Menggunakan
APD Ear Muff

Frekuensi Likelihood Severity Tingkat Risiko K1 : Keselamatan Kondisi

1 - Tahun 1 - Kecil sekali kemungkinan 1 - Kecil sekali 1 - 19 : Kecil K2 : Kesehatan R : Rutin Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

2 - Bulanan 2 - Kecil Kemungkinan 2 - Kecil 20 - 39 : Dapat diterima NR : Non Rutin

3 - Mingguan 3 - Mungkin 3 - Sedang 40 - 59 : Berbahaya E : Emergency
4 - Harian 4 - Besar Kemungkinan 4 - Kritis 60 - 79 : Sangat Berbahaya
5 - lbh dari 1x perhari 5 - Hampir dipastikan 5 - Luar Biasa >80 : Tidak dapat diterima
 NO DOKUMEN : HALAMAN :
FORMULIR HIRADC ( DOCUMENT NO ) ( PAGE )
Judul : TGL. TERBIT :

(TITLE) ( ISSUED DATE )

HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT DETERMINING CONTROL NO. REVISI :

( REVISION NO.)

Unit Kerja
Area/Proses
Tanggal Penilaian
: Maintenance
: Panel Listrik
: 03-02-2016
Contoh Jumlah Personel
Penanggung Jawab
Tim Penilai
: 2 Orang
: Pak Udin
: Pak Darmawan
Tanggal Review :

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN RESIKO

K1/ Akibat Peraturan Risiko Awal Pengendalian Risiko Akhir Tingkat
Potensi bahaya, tindakan bahaya, kondisi Kondisi R Tingkat
No. Kegiatan K2 Potensi Risiko (mencederai manusia) (dampak Perundangan (yang ada saat ini) Risiko
bahaya /NR / E F L S Nilai Risiko F L S Nilai
yang diderita) Terkait

F L S
1 Memperbaiki instalasi listrik Terdapat kabel yang terkelupas K1 Tersetrum Meninggal NR PUIL 2011, 4 4 5 80 Tidak Dapat LOTO (Log Out Tag 2 2 2 8 Kecil
Permenaker 12 Diterima Out), APD sarung
Tahun 2015 tangan dan sepatu

Power listrik belum dimatikan K1 Tersetrum Meninggal NR PUIL 2011, 5 4 5 100 Tidak Dapat LOTO (Log Out Tag 2 2 2 8 Kecil
Permenaker 12 Diterima Out), APD sarung
Tahun 2016 tangan dan sepatu

Frekuensi Likelihood Severity Tingkat Risiko K1 : Keselamatan Kondisi

1 - Tahun 1 - Kecil sekali kemungkinan 1 - Kecil sekali 1 - 19 : Kecil K2 : Kesehatan R : Rutin Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

2 - Bulanan 2 - Kecil Kemungkinan 2 - Kecil 20 - 39 : Dapat diterima NR : Non Rutin

3 - Mingguan 3 - Mungkin 3 - Sedang 40 - 59 : Berbahaya E : Emergency
4 - Harian 4 - Besar Kemungkinan 4 - Kritis 60 - 79 : Sangat Berbahaya
5 - lbh dari 1x perhari 5 - Hampir dipastikan 5 - Luar Biasa >80 : Tidak dapat diterima
 NO DOKUMEN : HALAMAN :
FORMULIR HIRADC ( DOCUMENT NO ) ( PAGE )
Judul : TGL. TERBIT :

(TITLE) ( ISSUED DATE )

HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT DETERMINING CONTROL NO. REVISI :

( REVISION NO.)

Contoh
Unit Kerja : Produksi Jumlah Personel : 2 Orang
Area/Proses : Kandang Penanggung Jawab : Pak Udin
Tanggal Penilaian : 03-02-2016 Tim Penilai : Pak Darmawan
Tanggal Review :

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN RESIKO

K1/ Akibat Peraturan Risiko Awal Pengendalian Risiko Akhir Tingkat
Potensi bahaya, tindakan bahaya, kondisi Kondisi R Tingkat
No. Kegiatan K2 Potensi Risiko (mencederai manusia) (dampak Perundangan (yang ada saat ini) Risiko
bahaya /NR / E F L S Nilai Risiko F L S Nilai
yang diderita) Terkait

F L S
1 Star Feed Menyeting timer saat tangan kondisi basah K1 Tersetrum Pingsan NR PUIL 2015 3 3 3 27 Dapat Diterima Tangan Operatur dalam 1 1 1 1 Kecil
kondisi kering, pakai
alas kaki
2 Menaruh pakan ke bak Membawa beban lantainya licin K1 Terjatuh Berdarah R 4 4 3 48 Berbahaya Latai tidak boleh kondsi 1 2 2 4 Kecil
basah, gunakan alas
kaki yang kesat

Terkena bagian bagian mesin K1 Tergores Berdarah, memar R 3 5 3 45 Berbahaya Modifikasi peralatan 2 2 2 8 Kecil
menjadi lebih aman,
Menggunakan APD
sarung tangan, sepatu
safety dll

Frekuensi Likelihood Severity Tingkat Risiko K1 : Keselamatan Kondisi

1 - Tahun 1 - Kecil sekali kemungkinan 1 - Kecil sekali 1 - 19 : Kecil K2 : Kesehatan R : Rutin Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

2 - Bulanan 2 - Kecil Kemungkinan 2 - Kecil 20 - 39 : Dapat diterima NR : Non Rutin

3 - Mingguan 3 - Mungkin 3 - Sedang 40 - 59 : Berbahaya E : Emergency
4 - Harian 4 - Besar Kemungkinan 4 - Kritis 60 - 79 : Sangat Berbahaya
5 - lbh dari 1x perhari 5 - Hampir dipastikan 5 - Luar Biasa >80 : Tidak dapat diterima
 NO DOKUMEN : HALAMAN :
FORMULIR HIRADC ( DOCUMENT NO ) ( PAGE )
Judul : TGL. TERBIT :

(TITLE) ( ISSUED DATE )

HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT DETERMINING CONTROL NO. REVISI :

( REVISION NO.)

Unit Kerja : Jumlah Personel :

Area/Proses : Penanggung Jawab :
Tanggal Penilaian : Tim Penilai :
Tanggal Review :

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN RESIKO

K1/ Akibat Peraturan Risiko Awal Pengendalian Risiko Akhir Tingkat
Potensi bahaya, tindakan bahaya, kondisi Kondisi R Tingkat
No. Kegiatan K2 Potensi Risiko (mencederai manusia) (dampak Perundangan (yang ada saat ini) Risiko
bahaya /NR / E F L S Nilai Risiko F L S Nilai
yang diderita) Terkait

F L S
1

Frekuensi Likelihood Severity Tingkat Risiko K1 : Keselamatan Kondisi

1 - Tahun 1 - Kecil sekali kemungkinan 1 - Kecil sekali 1 - 19 : Kecil K2 : Kesehatan R : Rutin Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

2 - Bulanan 2 - Kecil Kemungkinan 2 - Kecil 20 - 39 : Dapat diterima NR : Non Rutin

3 - Mingguan 3 - Mungkin 3 - Sedang 40 - 59 : Berbahaya E : Emergency
4 - Harian 4 - Besar Kemungkinan 4 - Kritis 60 - 79 : Sangat Berbahaya
5 - lbh dari 1x perhari 5 - Hampir dipastikan 5 - Luar Biasa >80 : Tidak dapat diterima