No.

Form : FM-TR-IH-06
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015

I INFORMASI KECELAKAAN
1 Tempat

2 Tanggal

3 Jam

4 Saksi-saksi

II DATA KORBAN
1 Jumlah Orang

Laki-laki Orang

Perempuan Orang

2 Nama : a. Umur : tahun

b. Umur : tahun

c. Umur : tahun
3 Akibat - Mati orang
kecelakaan :
- Luka berat orang

- Luka ringan orang

4 Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :

III FAKTA YANG DIDAPAT

Kondisi yang berbahaya

Tindakan yang berbahaya

IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

 No. Form : FM-TR-IH-06
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015

V SUMBER KECELAKAAN

VI TYPE KECELAKAAN

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan:

Yang membuat laporan,

(_________________)