No.

Form : FM-TR-IH-06
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015

I INFORMASI KECELAKAAN
1 Tempat

2 Tanggal

3 Jam

4 Saksi-saksi

II DATA KORBAN
1 Jumlah 1 Orang

Laki-laki Orang

Perempuan Orang

2 Nama : a. RYZKI Umur : 27 tahun

b. Umur : tahun

c. Umur : tahun
3 Akibat - Mati orang
kecelakaan :
- Luka berat orang

- Luka ringan 1 orang

4 Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :

JARI TERKENA ALAT KERJA BERUPA OBENG

III FAKTA YANG DIDAPAT

Kondisi yang berbahaya

1 RESIKO TETANUS

Tindakan yang berbahaya

IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

Ryzki melakukan perbaikan alat kesehatan berupa autoclave / alat seteril di ruang CSSD, ktika mau
membuka cassing alat sterik karena baut sudah lama dan berkarat obeng yang di pegang mengenai
jari.dan tidak memakai sarung tangan
 No. Form : FM-TR-IH-06
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015

V SUMBER KECELAKAAN

Alat kerja dan tidak pakai APD

VI TYPE KECELAKAAN

Ringan tapi beresiko berat

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan: 25-3-2022 /10.30

Yang membuat laporan,

( )