PER.

03/MEN/1998

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA

NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN

KECELAKAAN KERJA

KANDEP TENAGA KERJA : NO :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM:

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Jasa Konstruksi

2. Alamat Perusahaan : -

3. Alamat Pengurus : -

B. Informasi Kecelakaan

1. Tempat, Tanggal. Jam Kecelakaan : Hotel Lestari, 09 Mei 2023. 09:00 WIB

2. Sumber Laporan : Wartakini Yogyakarta

3. Tanggal Diterima Laporan : 09 Mei 2023

4. Tanggal Perneriksaan : -

5. Atasan Langsung Korban : Mandor Proyek

6. Saksi-saksi : Santo

C. Lain-Lain

1. P2K3 / Ahli K3 : Ada / Tidak *)

2. KKB/PP : Ada / Tidak *)

3. Program Jamsostek : Ada / Tidak *)

4. Unit Kerja SPSI : Ada / Tidak *)

5. Jumlah Tenaga Kerja : Ada / Tidak *)

6. Asuransi lainnya : Ada / Tidak *)

8 dari 21
 PER.03/MEN/1998

II. DATA KORBAN

1. Jumlah : 4 orang A

Laki-laki : 1 orang A1

Perempan : 3 orang A2

2. Nama : a. Triyadi Umur : 30 tahun A3.3

b. Yantini Umur : 30 tahun A3.3

c. Pariyah Umur : 55 tahun A3.6

d. Kustinah Umur : 26 tahun A3.3

3. Akibat kec: Mati : - orang A4

Luka berat : 2 orang A5
Luka ringan : 2 orang A6

Tanpa Korban : - jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp. -

4. Bagian Tubuh yang cedera

a. Triyadi kaki kanan tidak dapat bergerak A15

b. Yantini badan luka-luka dan bengkak A10

c. Pariyah tangan kanan lecet A12

d. Kustinah kaki kiri bengkak A15

III. FAKTA YANG DIDAPAT

1. Kondisi Yang Berbahaya

a. Adanya material berupa besi ditempat kejadian sebelum diperuntukkan

b.

9 dari 21
 PER.03/MEN/1998

2. Tindakan Yang Berbahaya

a. Tidak memiliki Organisasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

b. Minimnya Alat Pelindung Diri

c. Pekerja tidak dibekali terkait Keselamatan dan Kesehatan Kerja

d. Lebih mengutamakan kecepatan pekerjaan daripada aspek K3

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

Selasa 09 Mei 2023, 09:00 WIB di Hotel Lestari JL. Dagen No. 67 Kelurahan
Sosromenduran, Kec. Gendongtengen, Yogyakarta. 4 pekerja PT. Jasa Konstruksi
sedang melakukan pengerukan tanah di lokasi basement, tanah yang diratakan
kemudian longsor selebar 1-2 meter. Disisi bagian atas basement terdapat besi untuk
pengecoran dan menimpa pekerja.

V. SUMBER KECELAKAAN B17

VI. TYPE KECELAKAAN C3

VII. PENYEBAB KECELAKAAN

1. Kondisi Yang Berbahaya D1

2. Tindakan Yang Berbahaya E9

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN

1. Dilakukannya safety induction terkait hazard dari setiap kegiatan
2. Membuat Gudang/Penyimpanan khusus material sebelum digunakan

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

1. Agar membentuk departemen keselamatan dan kesehatan kerja
2. Melengkapi Alat Pelindung Diri yang memadai

Mengetahui : Pangkalan Susu, 10 Mei 2023

Assisten Manager Pegawai Pengawas

(Hafiz Pratomo) (Rikky Ferdinan Sinurat)

10 dari 21