1.

Pendahuluan
ENAM PRINSIP KUNCI

• Semua kecelakaan dan penyakit akibat kerja

dapat dicegah
• Keselamatan merupakan tanggung jawab
jajaran manajemen
• Semua kegiatan operasi dan tempat-tempat
terpapar dapat diberi perlindungan
selayaknya
• Jajaran manjemen bertanggung jawab
melatih semua karyawanya untuk bekerja
aman
• Bekerja dengan selamat merupakan suatu
persyaratan hubungan kerja
• Tempat kerja aman dan nyaman, produktif
2. Mekanisme Pelaporan

• Semua kecelakaan , yang

tidak peduli kecilnya
kemungkinan terlihat,
harus dilaporkan kepada
supervisor secepatnya.
• Keparahan kecelakaan
akan menentukan
investigasi yang diperlukan
 AK3 Kasus Kecelakaan PPK

Investigasi/
Pemeriksaan

• Dicari Penyebab Utama

• Akibat Hasil
• Penanggulangan/Pencegahan

Laporan
Rekomendasi

Tindakan/upaya pencegahan
SR
Statistik
FR
Pimpinan
 PEMERIKSAAN KECELAKAAN

Kecelakaan
Lapor

Laporan Kec Kerja

Kakandepnaker/ - Susun analisis Lap

Riksa & Kaji Kakadisnaker Kab/kota Kec. tiap akhir bulan
Peg.Pengawas sesuai lamp VI
Formulir lap Riksa & Kaji - Sampaikan selambat-
- Lamp II utk Kec Ker 2nya tgl 5 bln
Kakanwil
- Lamp III utk PAK berikutnya
depnaker/
- Lamp IV utk Peledakan,
Kadisnaker Prop
Kebakaran dan bhy - Susun analisis Lap
pembuangan limbah Kec. Tiap-tiap bulan
- Lamp V utk bhy lain sesuai lamp VII
MENTERI atau
- Dirjen Binawas Susun Pejabat yg - Sampaikan segera
analisis Lap FR & ditunjuk
SR tk Nasional
 Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A
Wajib dilaporkan dlm 2 x BENTUK Nomor KLUI :
24 jam setelah KK2 A No. Kecelakaan :
terjadinya kecelakaan Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Depnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :

1. Nama Perusahaan NPP

Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Jenis Usaha
No. Tenaga Kerja L P
No. Pendaftaran
(Bentuk KKI)
No. Akta Pengawasan
2. Nama Tenaga Kerja No. KPA
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir L: P:
Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan Jam :
4. Uraian Kejadian Kec. F*)
1. Bagaimana terjadinya G*)
kecelakaan
2. Jenis Pekerjaan dan waktu
kecelakaan
3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan : mesin, H*)
pesawat, instalasi, alat
proses, cara kerja, bahan
atau lingkung- an yg
menyebabkan kecelakaan
b. Sebutkan : bahan, proses, E*)
lingkungan cara kerja,
atau sifat pekerjaan yg
menyebabkan PAK
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yg
sakit
c. Sebutkan jenis PAK
- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik

6. Nama dan alamat dokter/

tenaga medik yg memberikan
pertolongan pertama (dlm hal
penyakit yg timbul karena
hubungan kerja, nama dokter
yg pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg
membahayakan K3 (misal:
kebakaran, peledakan,
rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dll)
 8. Perkiraan kerugian :
a. waktu (dlm hari – orang)
b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan Rp.
tunjangan)
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a + b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Kecelakaan lain-lain yg perlu

*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan

sesungguhnya

Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal

pimpinan perusahaan

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke

Kandep Tenaga Kerja Setempat
 Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)
 Lampiran II : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : ……………… NO. : ………
KANWIL DEPNAKER : …………….. KLUI : ………

I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. Tanpa Usaha
2. Alamat Perusahaan : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510)
3. Nama Pengurus : Pulan
4. Alamat Pengurus : Jl. Lingkar No. 2 C. Lain-lain
Jkt (12510) 1. P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak*
2. KKB/PP : Ada/Tidak*
B. Informasi Kecelakaan 3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510) 4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan : Kanti (Satpam Prsh), telpon 5. Jml TK : 2000 org
3. Tgl Diterima Laporan : 10 Maret 2003 6. Asuransi lainnya : Jiwasraya
4. Tgl Pemeriksaan : 13 Maret 2003
5. Atasan Langsung Korban : Antik
6. Saksi-saksi : Kun, Mar, Won
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN
Kode A
1. Jumlah : ………… org A

Laki-laki : ………… org A1

Perempuan : ………… org A2

2. Nama : a . ……………… Umur : ……… thn

b . ……………… Umur : ……… thn
c.*

3. Akibat Kec : Mati : ……… org A4

Luka Berat : ……… org A5

luka Ringan: ……… org A6

Tnp Korban: ……… jam org yg hilang

Jml Kerugian: Rp. ……………

4. Bagian Tubuh Yang Cidera

a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998
III. FAKTA YANG DI DAPAT
1. Kondisi Yang Berbahaya 2. Tindakan Yang Berbahaya
a. ……………… a. ………………
b. ……………… b. ………………
c. ……………… c. ………………
d. dst d. dst

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… *(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

V. SUMBER KECELAKAAN Kode B

VI. TYPE KECELAKAAN Kode C

VII. PENYEBAB KECELAKAAN

Kode D
1. Kondisi Yang Berbahaya
2. Tindakan Yang Berbahaya Kode E
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

Jumlah jam kerja/hari : …………………………………… jam
Jumlah jam orang yang hilang : …………………………………… jam orang

Mengetahui : ……tmp……, …tgl… …bln… …th…

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________)
 Data korban
A1 = Jml Korban Laki-laki
A2 = Jml Korban Perempuan
A3 = Umur

A3.1 = krg 10 th
A3.2 = 11 s/d 20 th
A3.3 = 21 s/d 30 th
A3.4 = 31 s/d 40 th
A3.5 = 41 s/d 50 th
A3.6 = diatas 50 th

Akibat Kecelakaan
A4 = Jml Korban Mati
A5 = Jml korban yg luka berat
A6 = jml korban yg luka ringan
 Bagian Tubuh Yang Cidera

A7 = Kepala
A8 = Mata
A9 = Telinga
A10 = Badan
A11 = Lengan
A12 = Tangan
A13 = Jari Tangan
A14 = Paha
A15 = Kaki
A16 = Jari Kaki
A17 = Organ Tubuh Bagian Dalam
 1. Kondisi yang berbahaya

D1 = Pengaman yang tidak sempurna

D2 = Peralatan/bhn yang tidak sempurna
D3 = Kecacatan ketidak sempurnaan/kondisi  atau
keadaan yang tidak semestinya
D4 = Pengaturan, prosedur yang tidak aman
D5 = Penerangan yang tidak sempurna
D6 = Ventilasi tidak sempurna
D7 = Iklim kerja yang tidak aman
D8 = Tekanan udara yg tdk aman tinggi/rendah
D9 = Getaran yang berbahaya
D10 = Bising (suara melebihi NAB)
D11 = Pakaian, perlengkapan yang tidak aman
D12 = Lain-lain (bergerak/berputar terlalu cepat)
 2. Tindakan yang berbahaya

E1 = Melakukan pekerjaan tanpa wewenang lupa mengamankan

memberi tanda/peringatan
E2 = Bekerja dengan cepat
E3 = Membuat alat pengaman tidak berfungsi (melepaskan,
mengubah)
E4 = Memakai peralatan yg tidak aman
E5 = Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur,
menggabungkan dsb dgn tidak aman
E6 = Mengambil posisi/sikap tubuh yg tdk aman
E7 = Bekerja pd proyek yg berputar/berbahaya (membersihkan,
mengatur, memberi pelumas)
E8 = Mengalihkan perhatian, menggangu,sembrono, dan
mengagetkan.
E9 = Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang ditentukan
E10 = Lain-lain
 SUMBER BAHAYA
B1 = Mesin
B2 = Penggerak Mula & Pompa
B3 = Lift
B4 = Pesawat Angkat
B5 = Conveyor
B6 = Pesawat Angkut
B7 = Alat Transmisi Mekanik
B8 = Perkakas Kerja Tangan
B9 = Pesawat Uap & Bejana
B10 = Peralatan Listrik
B11 = Bahan Kimia
B12 = Debu Berbahaya
B13 = Radiasi Bahan Radio Aktif
B14 = Faktor Lingkungan
B15 = Bhn Mudah Terbakar & Benda
Panas
B16 = Binatang
B17 = Permukaan Kondisi Kerja
B18 = Lain-lain
Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis atau
Cacat Fungsi dan Kematian Akibat Kecelakaan Kerja

A. Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau

Menurut Ilmu Bedah
1.        Tangan dan Jari-jari
Amputasi seluruh Jari-jari (hari)
atau sebagian dari
tulang Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
Ruas ujung 300 100 75 60 50
Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara jari-
jari dan 900 600 500 450 -
pergelangan)

Tangan sampai pergelangan 3000

 2.        Kaki dan Jari-jari
Ibu Jari Jari-jari lainnya
Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang
(hari) (hari)
Ruas ujung 150 35
Ruas tengah - 75
Ruas pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 350

Kaki sampai pergelangan 3000

3.        Lengan

Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari

Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari
4.        Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari
Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500 hari
 B.        Kehilangan Fungsi
Satu mata 1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari

Satu telinga 600 hari

Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000 hari
Mati 6000 hari

Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang
kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari sesungguhnya
selama si korban tidak mampu bekerja.
 Lampiran III : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : ……………… NO. : ………
KANWIL DEPNAKER : …………….. KLUI : ………

I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. Tanpa Usaha
2. Alamat Perusahaan : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510)
3. Nama Pengurus : Pulan
4. Alamat Pengurus : Jl. Lingkar No. 2 C. Lain-lain
Jkt (12510) 1. P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak*
2. KKB/PP : Ada/Tidak*
B. Informasi PAK 3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510) 4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan : Kanti (Satpam Prsh), telpon 5. Jml TK : 2000 org
3. Tgl Diterima Laporan : 10 Maret 2003 6. Asuransi lainnya : Jiwasraya
4. Tgl Pemeriksaan : 13 Maret 2003
5. Atasan Langsung Korban : Antik
6. Saksi-saksi : Kun, Mar, Won
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN

A. Identitas Kode A
1. Nama : ……………………
2. Nip : ……………………
3. Jenis Kelamin : ……………………
4. Jabatan : ……………………
5. Unit/Bagian Kerja : ……………………
6. Lama Bekerja : ……………………

B. Riwayat Pekerjaan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
C. Riwayat Penyakit
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja

a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
E. Pemeriksaan Kesehatan Berkala
a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang

Kelalaian Yang Ditemukan
1. Keluhan Penderita : ……………………
2. Mental : ……………………
3. Fisik : ……………………
4. Laboratorium : ……………………
5. ECG : ……………………
6. Rontgen : ……………………
7. Patologi Anatomi : ……………………

G. Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring

(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK misalnya kadar
dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu
akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi paru-paru, dsb)

III. FAKTA YANG DIDAPAT

Hasil riksa LK dan cara kerja
1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :
 Faktor Fisik : ………………………..
 Faktor Kimia : ………………………..
 Faktor Biologi : ………………………..
 Faktor Psikososial : ………………………..
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

2. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :

 Peralatan Kerja : ………………………..
 Proses Produksi : ………………………..
 Ergonomi : ………………………..
3. Upaya Pengendalian
 Alat Pelindung Diri : ………………………..
 Ventilasi : ………………………..
 Dll : ………………………..

IV. KESIMPULAN
Penderita / TK tsb diatas menderita PAK :
Diagnosis :

V. CACAT AKIBAT KERJA

PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan :
a. Cacat fisik/mental *) :
b. Kehilangan kemampuan kerja :
VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : ……tmp……, …tgl… …bln… …th…

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________)
 Persentase Santunan Cacat Tetap Sebagian dan Cacat
Lain-lainnya
%x
Macam Cacad Tetap Sebagian
Upah
1. Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh 40
2. Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh 35
3. Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh 35
4. Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh 30
5. Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke bwh 32
6. Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke bwh 28
7. Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh 70
8. Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh 35
9. Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh 50
10. Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh 25
11. Kedua belah mata 70
12. Sebelah mata atau diplopia pd penglihatan dekat 35
 %x
Macam Cacad Tetap Sebagian
Upah
13. Pendengaran pd kedua belah telinga 40
14. Pendengaran pd sebelah telinga 20
15. Ibu jari tangan kanan 15
16. Ibu jari tangan kiri 12
17. Telunjuk tangan kanan 9
18. Telunjuk tangan kiri 7
19. Salah satu jari lain tangan kanan 4
20. Salah satu jari lain tangan kiri 3
21. Ruas pertama telunjuk kanan 4,5
22. Ruas pertama telunjuk kiri 3,5
23. Ruas pertama jari lain tangan kanan 2
24. Ruas pertama jari lain tangan kiri 1,5
25. Salah satu ibu jari kaki 5
26. Salah satu jari telunjuk kaki 3
 %x
Macam Cacad Tetap Sebagian
Upah
27. Salah satu jari kaki lain 2
28. Terkelupasnya kulit kepala 10-30
29. Impotensi 30
30. Kaki memendek sebelah : Kurang dr 5 cm 10
5 – 7,5 cm 20
7,5 atau lebih 30
31. Penurunan daya dengar kedua belah telinga stp 6
10 Db. 3
32. Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 Db. 5
33. Kehilangan daun telinga sebelah 10
34. Kehilangan kedua belah daun telinga 30
35. Cacad hilangnya cuping hidup 15
36. Perforasi sekat rongga hidung 10
37. Kehilangan daya penciuman
 %x
Macam Cacad Tetap Sebagian
Upah
38. Hilangnya kemampuan kerja phisik
50% – 70% 40
25% – 50% 20
10% – 25% 5
39. Hilangnya kemampuan kerja mental tetap 70
40. Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp
kehilangan efisiensi tajam penglihatan 10% 7
41. Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri
berbeda, maka efisiensi penglihatan binokuler dgn
rumus kehilangan eff penglihatan (3 x % eff
penglihatan terbaik) + % eff penglht terburuk. Setiap
kehilangan eff tajam penglihatan 10% 7
42. Kehilangan penglihatan warna 10
43. Setiap kehilangan lapangan pandang 10% 7
 Hak Tenaga Kerja
a. Pengangkutan dr TMP ke RS terdekat atau ke rmh
b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di RS
c. Biaya pemakaman

(Santunan berupa uang)

a. STMB sbg pengganti upah
b. Cacad sbgn utk selama-2nya
c. Cacad Total utk selama-2nya

d. Kematian

Saudara Janda/duda/anak Ahli waris

sedarah (tanggungan) yg ditjk TK

Pengusaha/
Pihak lain
3. Teknik Investigasi
• Untuk mencegah terjadinya kecelakan
serupa pada masa yang akan datang
• Untuk menentukan penyebab kejadian
tersebut, dimana kemungkinan biasanya
terjadi dalam proses kerja atau biasa terjadi
di tempat lain
• Menyediakan informasi kejadian tersebut
untuk keperluan analisis
A. Manfaat

 Memperbaiki kualitas keselamatan

kerja
 Mengurangi kesemapatan terjadinya
kecelakan kedua
 Menyediakan lingkungan kerja yang
aman
B. Proses

• Lakukan wawancara secara terpisah

• Lakukan wawancara ditempat yang sesuai
• Usahakan agar membut orang tidak rasa tertekan
• Dapatkan informasi menurut versinya
• Ajukan pertanyaan yang diperlukan dalam waktu yang
tepat
• Perolehumpan balik
• Catat informasi yang sifatnya kritikal secepatnya
• Gunakan alat peraga visual
• Akhiri wawancara dengan kata-kata positif
• Beritahukan bahwa hubungan informasi tetap berlanjut
bila diperlukan
4. Penutup

 Dari hasil investigasi dibuatkan statistik

kecelakaan
 Statistik kecelakaan digunakan sebagai
tolak ukur keberhasilan penerapan K3
 Dasar pembuatan statistik kecelakaan
dapat menggunakan petunjuk teknis yang
diterbitkan oleh Kemnaker R.I maupun
standar internasional
Sekian dan Terima kasih