PENGISIAN FORMULIR TB 06

( DAFTAR SUSPEK YANG

DIPERIKSA DAHAK SPS )
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS AHMAD SYAIKHU

TARAMAN NIP 197907022007011007

Buku ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di fasilitas Pelayanan

PENGERTIAN
Kesehatan yang melaksanakan penjaringan suspek.

TUJUAN Adanya pencacatan penjaringan suspek TB dengan baik

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Taraman

KEBIJAKAN Nomor :
Tentang Jenis Pelayanan Yang ada di Puskesmas Taraman
1 . Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Depkes RI, 2007
REFERENSI 2 . Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis oleh KEMENKES RI
tahun 2014

PROSEDUR
No. Kolom Formulir TB 06 Cara Penulisan di Kolom Formulir
TB 06

1 Nomor Tulis nomor urut 3 digit, dimulai

dengan 001, pada setiap permulaan
tahun.

2 Tanggal di daftar Tulis tanggal pertama kali suspek

didaftar

3 No. Identitas sediaan Tulis nomor urut sediaan tersebut

dahak dengan
3 digit, mulai dengan 001 setiap
permulaan tahun, nomor ini sesuai
dengan
Nomor urut kab-kota / Nomor fasilitas
pelayanan kesehatan / Nomor Urut
daftar suspek
Contoh :
 013/014/001
013 : Oku Timur
014 : Fasyakes UPTD Puskesmas
Taraman
001 : No. Urut suspek

3 Nama lengkap suspek Tulis nama lengkap suspek sesuai

dengan kartu identitas yang suspek
miliki (KTP/SIM/yang lain nya)

4 Umur dan jenis kelamin Tulis berapa umur suspek dalam kotak
yang sesuai jenis kelamin suspek
tersebut

5 Alamat lengkap Tulis alamat lengkap suspek

6 Hasil pemerikasaan Tulis tanggal dan hasil pembacaan

sediaaan sesuai kolom nya (A, B, C),
neg untuk negatif ;1+, 2+, 3+ untuk
hasil positif dan pilihan angka antara 1-
9 per 100 LP untuk scanty dengan
warna merah. A untuk dahak sewaktu
pertama, B untuk dahak pagi, dan C
untuk dahak sewaktu kedua.

7 No. Reg. Lab Tulis nomor registrasi laboratorium dari

pemerikasaan tersebut (kutip dari
formulir TB.05 bagian bawah)

1. Laboratorium
UNIT TERKAIT 2. Poli Umum
3. P2M Dinas Kesehatan
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai di
berlakukan

REKAMAN HISTORIS
PERUBAHAN
 PENGUMPULAN DAHAK SPS

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS AHMAD SYAIKHU

TARAMAN NIP197907022007011007

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................
No Kegiatan Ya Tidak TB.
PERENCANAAN / PENILAIAN
Apakah Formulir TB 06 di isi sebagai berikut :
- Nomor
- Tanggal di daftar
- No. Identitas sediaan dahak
- Nama lengkap suspek
- Umur dan jenis kelamin
- Alamat lengkap
- Hasil pemerikasaan
- No. Reg. Lab

CR : ............................................................%
Taraman, .................................................
Pelaksana/ Ouditor

( ..............................................................)