PENGISIAN FORMULIR TB 06

( DAFTAR SUSPEK YANG DIPERIKSA

DAHAK SPS )
No. Dokumen :SPO/ /AK-UKP/2017

No. Revisi :
PEMERINTAH KAB. SPO UPTD.PUSKESMAS KOTA
BENGKULU SELATAN TglTerbit : Januari 2017 MANNA

Halaman :

Ditetapkan Oleh:
Kepala UPTD. Puskesmas BUNGASTA.S,SST,M.PH
Kota Manna NIP.196708121994032005

1. Pengertian Buku ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang melaksanakan penjaringan suspek.
2. Tujuan Adanya pencacatan penjaringan suspek TB dengan baik
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kota Manna nomor ;
4. Referensi a). Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Depkes RI, 2007
b). Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis oleh KEMENKES RI
tahun 2014
5. Alat dan Bahan Alat Tulis
Form TB 06
6. Prosedur
No Kolom Formulir Cara Penulisan di Kolom
. TB 06 Formulir TB 06
1 Nomor Tulis nomor urut 3 digit,
dimulai dengan 001, pada
setiap permulaan tahun.
2 Tanggal di daftar Tulis tanggal pertama kali
suspek didaftar
3 No. Identitas Tulis nomor urut sediaan
sediaan dahak tersebut dengan 3 digit, mulai
dengan 001setiap permulaan
tahun, nomor ini sesuai dengan
nomor urut kab-kota/Nomor
fasilitas pelayanan
kesehatan/No. Urut daftar
suspek
Contoh :
05/33/001
05 : kota administarsi Sleman
33 : Fasyakes RSU Mitra
Paramedika
001 : No. Urut suspek

3 Nama lengkap Tulis nama lengkap suspek

suspek sesuai dengan kartu identitas
 yang suspek miliki
(KTP/SIM/yang lain nya)
4 Umur dan jenis Tulis berapa umur suspek
kelamin dalam kotak yang sesuai jenis
kelamin suspek tersebut
5 Alamat lengkap Tulis alamat lengkap suspek
6 Hasil pemerikasaan Tulis tanggal dan hasil
pembacaan sediaaan sesuai
kolom nya (A, B, C), neg untuk
negatif ;1+, 2+, 3+ untuk hasil
positif dan pilihan angka antara
1-9 per 100 LP untuk scanty
dengan warna merah. A untuk
dahak sewaktu pertama, B
untuk dahak pagi, dan C untuk
dahak sewaktu kedua.
7 No. Reg. Lab Tulis nomor regristasi
laboratorium dari
pemerikasaan tersebut (kutip
dari formulir TB.05 bagian
bawah)
7. Unit Terkait Laboratorium
Poli Umum
P2M Dinas Kesehatan

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan