DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU

SELATAN

JL. A.YANI KECAMATAN KOTA MANNA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / TU/ PKM - KM/ III /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sidirman, S. IP
NIP : 19631030 198412 1 0011
Pangkat/ golongan : Penata TK I.III /d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kota Manna Kecamatan Kota Manna
Kab.Bengkulu selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Debi Damhudi, SKM
NIP : 19790908 200502 1 005
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I. III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Kota Manna

Berdasarkan keputusan Bupati Bengkulu Selatan Nomor : SK. 821-107 Tahun 2015
Terhitung mulai tanggal 02 Maret 2015 telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Staf
Puskesmas Kota Manna Kec. Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Manna, Maret 2015

Kepala Puskesmas Kota Manna
Kecamatan Kota Manna

SIDIRMAN, S.IP
NIP.19631030 198412 1 001