Kepada Yth. TS dr.: Kabupaten/Kota: Bengkulu Selatan/Manna Kode : Di: Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Nama:Umur : Tahun No, Kartu BPJS:Status : L/P Diagnosa: Telah diberikan: Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih Salam sejawat,2015