Anda di halaman 1dari 2

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL III-PALEMBANG / BENGKULU

Rujukan Puskesmas Kota Manna

SURAT RUJUKAN PESERTA

No.Rujukan:

Puskesmas: Kota Manna Kode :


Kepada Yth. TS dr.:
Kabupaten/Kota: Bengkulu Selatan/Manna Kode :
Di:
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama:Umur : Tahun
No, Kartu BPJS:Status : L/P
Diagnosa:
Telah diberikan:
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih
Salam sejawat,2015

dr. H. ARI PRASTYAWAN


NIP. 197907062007011021

Anda mungkin juga menyukai