PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MANNA

JALAN A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

PERDA NO : Nomor :
TAHUN : Lembar ke : 1. Penderita
2. Kasir
3. Arsip
BON BIAYA PERAWATAN
NAMA :
UMUR :

A. KARCIS HARIAN Rp.

B. POLI UMUM
Injeksi .................................... Rp.
Perawatan Luka Rp.
- Jahitan Luar Rp.
- Jahitan Dalam Rp.
Ganti balut + obat luka Rp.
Pasang kateter Rp.
Pasang infus Rp.
Sircumsisi Rp.
Explorasi benda asing Rp.
Insisi abses Rp.
Oprasi ringan Rp.
Aff heting Rp.
Visum et revartum Rp.
Tindakan lain-lain Rp.
C. POLI GIGI
Extracsi Gigi tetap Rp.
Extracsi gigi Susu Rp.
D. POLI KIA
Pemeriksaan Ibu hamil Rp.
Pelayanan Balita sakit Rp.
Pelayanan KB
- Suntik Rp.
- Inflan Rp.
KB lainya Rp.
E. RONTEGEN Rp.
F. LABORTURIUM
Jenis pemeriksaan ......................................... Rp.
G. USG Rp.

Jumlah Rp.

Manna, .................. 20
Mengetahui :
Petugas PKM

.....................
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN .....................
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MANNA PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
JALAN A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MANNA
JALAN A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA
PERDA NO : Nomor :
TAHUN : Lembar ke : PERDA NO : Nomor :
No. KWT : 1. Kasir TAHUN : Lembar ke :
2. Arsip No. KWT : 1. Kasir
BON BIAYA PERAWATAN 2. Arsip
NAMA : BON BIAYA PERAWATAN
UMUR : NAMA :
UMUR :
A. KARCIS HARIAN Rp.
B. POLI UMUM A. KARCIS HARIAN Rp.

Injeksi ....................................... Rp. B. POLI UMUM

Perawatan Luka ....................................... Rp. Injeksi ....................................... Rp.

Visum et revartum ...................................... Rp. Perawatan Luka ....................................... Rp.

Tindakan lain-lain ....................................... Rp. Visum et revartum ...................................... Rp.

KIR ....................................... Rp. Tindakan lain-lain ....................................... Rp.

....................................... Rp. KIR ....................................... Rp.

C. POLI GIGI ....................................... Rp. ....................................... Rp.

....................................... Rp. C. POLI GIGI ....................................... Rp.

....................................... Rp. ....................................... Rp.

D. POLI KIA ....................................... Rp.

E. Tindakan ....................................... Rp. D. POLI KIA

Pelayanan KB ....................................... Rp. E. Tindakan ....................................... Rp.

....................................... Rp. Pelayanan KB ....................................... Rp.

....................................... Rp.
F. RONTEGEN ....................................... Rp.
G. LABORTURIUM F. RONTEGEN ....................................... Rp.

Jenis pemeriksaan ....................................... Rp. G. LABORTURIUM

....................................... Jenis pemeriksaan ....................................... Rp.

H. USG Rp. .......................................

H. USG Rp.
Rp.
Jumlah
Jumlah Rp.

Manna, .................. 20
Mengetahui : Manna, .................. 20
Petugas PKM Mengetahui :
Petugas PKM
.....................