CARA PENGISIAN FORMULIR TB 01

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal :
Halaman : 1/4

PUSKESMAS
RAMAN UTARA MUNJIYAH,SST
NIP. 196501011985022001
1. Pengertian Formulir yang digunakan sebagai pengobatan pasien TB
2. Tujuan Adanya pencatatan dan pelaporan pengobatan pasien TB secara tertib
3. Kebijakan -
4. Referensi Buku pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis edisi II tahun 2008

5. Alat dan bahan - Alat tulis kantor

- Kartu TB 01
6. Langkah-
langkah Keterangan formulir TB 01 Cara penulisan di formulir TB 01
Nama penderita Tulis nama lengkap pasien sesuai
dengan kartu identitas yang dimiliki
pasien
Telp Bila ada tulis nomor telpon pasien
yang dapat dihubungi
Alamat lengkap Tulis alamat lengkap pasien
Nama pengawas pengobatan Tulis dengan lengkap nama PMO,
(PMO) kemudian dalam kurung tulis status
PMO tersebut, mnisalnya petugas
kesehatan, kader terlatih dll
Telp Bila ada tulis dengan lengkap nomor
telepon PMO yang dapat dihubungi
Alamat lengkap PMO Tulis alamat lengkap PMO
Tahun Tulis tahun mulai pengobatan pasien
No reg TB 03 UK Diisi oleh tim TB DOTs di Puskesmas
Raman Utara, setiap awal tahun
dimulai dari 001 dst
Nama Fasyakes Tulis nama lengkap fasilitas layanan
 kesehatan yang memberikan
pelayanan pengobatan
Jenis kelamin Beri tanda ceklis pada kotak yang
sesuai
Umur Tulis umur penderita dalam tahun
Riwayat pengobatan sebelumnya Beri tanda ceklis pada kotak yang
sesuai
Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklis pada kotak yang
sesuai. Jika pada kotak ekstrak paru,
tulislah dimana lokasinya, misalnya
kelenjar limfe
Catatan Tusil hasil pemeriksaan lain yang
dilakukan misalnya foto thoraks, tulis
nomor dan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasil bacaannya, demikian
juga hasil pemeriksaan lain seperti
biopsy, kultur, akoring TB anak,
semua informasi pada tahap awal dll
Tipe penderita Beri tanda ceklis npada kotak yang
sesuai
Pemeriksan kontak serumah Tulis nama, jenis kelamin, umur dari
semua orang yang tinggal serumah
dengan pasien BTA positif. Lakukan
pemeriksaan sesuai dengan petunjuk,
kemudian tulislah tanggal dan hasil
pemeriksaan tersebut
Hasil pemeriksaan dahak Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris
dari bulan pemeriksaan yang
dilakukan, misalnya baris bulan 0
(awal) untuk pemeriksaan awal
(kepentingan diagnosis). Baris bulan
ke 2 untuk pemeriksaan pada akhir
bulan ke 2, dan seterusnya
Tanggal Tulis tanggal gradasi positif tertinggi
No. Reg Lab Tulis nomor register lab sesuai dengan
TB 05 yang dikirim kembali ke unit
BTA Tulis hasil tingkat positif (gradasi)
yang tertinggi (Misal 3+)
 Untuk scanty: tulis jumlah kuman
(_issal 3BTA)
BB (Kg) Tulis berat badan pasien dalam Kg
Tahap awal Beri tanda ceklis pada kotak yang
sesuai
Kolom pemberian obat Di kolom bulan tulis nama bulan
pengobatan, di kotak-kotak tanggal,
beri tanda ceklis jika pasien dating
mengambil obat atau pengobatan
dibawah pengawasan petugas, jika
obat dibawa pulang dan ditelan sendiri
di rumah, beri tanda garis lurut/____
pada kotak tersebut sebanyak dosis
harian obat yang diberikan, misalnya
diberi 5 dosisi maka yang diberikan
garis lurus 4 kotak
Contoh :

Tgl 6 7 8 9 10 11 12
Tanda √ √
Halam ke 2 (bagian belakang formulir TB 01)
Tahap lanjut Beri tanda ceklis pada kotak kategori
obat yang sesuai
Kolom pemberian obat Cara pengisiannya hamper sama
seperti tahap awal. Pada kotak tanggal
beri tanda ceklis jika penderita dating
mengambil obat atau pengobatan di
bawah pengawasan petugas kesehatan,
beri tanda strip ( - ) pada setiap kotak
tangga dimana obat akan diminum dan
diberikan untuk dibawa pulang

Catatan Disediakan untuk menulis informasi

lain yang diangap penting dari
penderita tsb
Hasil akhir pengobatan Tulislah tanggal hasil akhir
pengobatan yang dianggap penting
dari penderita tsb
 Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV Beri tanda ceklis pada kotak yang
sesuai
Tanggal tes HIV terakhir Bila pasien TB pernah melakukan
riwayat tes HIV, tulis tanggal HIV
yang terakhir
Layanan konseling dan tes Kolom-kolom pada kontak layanan
sukarela konseling dan tes suka diisi bila pasien
melakukan tes HIV, adalah sebagai
berikut :
Tanggal pre tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan pre tes
konseling/pemberian informasi awal
tentang HIV
Tempat tes Tulis tempat pelaksanaan tes
Tanggal tes Tulis tanggal pelaksanaan tes
Tanggal pasca tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan paska tes
konseling/membuka hasil tes

7. Bagan Alir -
8. Hal-hal yang
-
perlu diperhatikan
1. Rawat jalan
9. Unit Terkait 2. Laboratorium
3. Rekam Medis
10. Dokumen Terkait Catatan Rekam Medis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

11. Rekaman historis

perubahan

4/4