PETUNJUK CARA PENGISIAN

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

RUMAH SAKIT
TB-09
PORT MEDICAL CEN-
TER No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
PT.03.02.46 00 1/3
Ditetapkan oleh
RUMAH SAKIT PORT MEDICAL CENTER
Tanggal Terbit : GENERAL MANAGER
SPO
05-03-2017 dr. Dedy Nugroho, MARS
NIPRS. 275120855
Cara pengisian formulir TB-09 yang merupakan formulir
PENGERTIAN
rujukan / pindah pasien TB.
Formulir ini digunakan bila ada seorang pasien akan dirujuk
atau pindah berobat ke UPK diluar wilayah kabupaten/kota.
Formulir ini perlu untuk UPK yang baru, sehingga pengobatan
dapat dilanjutkan dengan mudah.
Sebagai acuan dan langkah-langkah dalam penerapan cara
TUJUAN
pengisian formulir pencatatan dan pelaporan TB-09.
Surat Keputusan General Manager Rumah Sakit Port Medical
KEBIJAKAN
Center Nomor : HK.62/1/10/PMC.JKT-2017 Tentang
Pemberlakuan Pedoman Pelayanan TBC dengan strategi DOTS
di Rumah Sakit Port Medical Center
PROSEDUR Cara Pengisian Bagian Atas Formulir (diisi oleh petugas
dari unit pengobatan yang mengirim pasien) :
1. Nama instansi pengirim : Tulis nama instansi pelayanan
kesehatan yang mengirim
2. Telp. : Tulis nomor telepon instansi pelayanan kesehatan
yang mengirim
3. Nama instansi yang dituju : Tulis nama instansi pelayanan
kesehatan yang dituju
4. Telp. : Tulis nomor telepon instansi pelayanan kesehatan
yang dituju
5. Nama pasien : Tulis nama lengkap psien
6. Jenis Kelamin : Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
7. Umur : Tulis umur penderita dalam tahun
8. Alamat Lengkap : Tulis alamat lengkap pasien
 PETUNJUK CARA PENGISIAN
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
TB-09
RUMAH SAKIT
PORT MEDICAL CENTER No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
PT.03.02.46 00 2/3
Tanggal Terbit :
SPO 05-03-2017
9. Telp. : Tulis nomor telepon yang bisa dihubungi
PROSEDUR
10. No.Reg. Kab/kota :Tulis sesuai nomor registrasi TB
11. Tanggal mulai berobat : tulis tanggal, bulan dan tahun
mulai melakukan pengobatan
12. Jenis Paduan OAT : Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
13. Klasifikasi/tipe pasien : Beri tanda √ pada kotak yang
sesuai
14. Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima : Tulis jumlah
dosis yang diberikan pada tahap intensif atau tahap
lanjutan
15. Pemeriksaan dahak ulang terakhir : Tulis tanggal, bulan
dan tahun pemeriksaan dahak ulang terkahir dan hasil
pemeriksaan
16. Tulis tempat dan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan
rujukan
17. Mengetahui : Tulis tanda tangan, nama terang pembuat
laporan

Cara Pengisian Bagian Atas Formulir (diisi oleh petugas

yang menerima rujukan/pindahan pasien kemudian
dikirim balik ke unit pengirim sehingga petugas
pengirim tahu bahwa pasien tersebut sudah
meneruskan pengobatannya) :
1. Nama pasien : Tulis nama lengkap psien
2. No. Reg. Kab/kota :Tulis sesuai nomor registrasi TB
3. Jenis Kelamin : Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
4. Umur : Tulis umur penderita dalam tahun
 PETUNJUK CARA PENGISIAN
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
TB-09
RUMAH SAKIT
PORT MEDICAL CENTER No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
PT.03.02.46 00 3/3
Tanggal Terbit :
SPO 05-03-2017
5. Tanggal pasien melapor : Tulis tanggal, bulan dan tahun
PROSEDUR
pasien mulai melapor ke unit pengobatan baru
6. Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :
Tulis nama UPK yang baru
7. Telp. : Tulis nomor telepon UPK yang baru
8. Tulis tempat dan tanggal, bulan dan tahun pembuatan
laporan
9. Mengetahui : Tulis tanda tangan, nama terang pembuat
laporan
Unit Terkait Rawat Jalan