PENGISIAN FORMULIR TB 02

(KARTU IDENTITAS PENDERITA)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 02-01-2016

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS SANTOSO

HARAPAN NIP. 19621010 198501 1 003

1. Pengertian Selain mencatat identitas penderita, kartu ini dipakai pula untuk mencatat
panduan obat yang diberikan kepada penderita, jumlah obat yang telah
diberikan kepada penderita, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan
ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
2. Tujuan Adanya pencatatan dan pelaporan pengobatan pasien TB secara tertib
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas HARAPAN Nomor : 1678 /
PKM.T / TU-01/12.2015 Tentang Jenis Pelayanan Yang Ada di
Puskesmas HARAPAN
4. Referensi a). Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Depkes RI, 2007
b). Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis oleh KEMENKES RI
tahun 2014
5. Alat dan  Alat Tulis
Bahan  Form TB 02
6. Prosedur
Cara pengisian halaman depan cukup jelas.
Cara pengisian halaman belakang:

Keterangan Formulir Cara Penulisan di Formulir TB 02

TB 02
Tanggal : Tulis tanggal kunjungan sekarang.
Tahap Pengobatan : Tulis intensif atau lanjutan sesuai dengan
tahap pengobatan yang diberikan.
Jumlah Obat yang : Tulis jumlah blister yang diberikan
diberikan termasuk jumlah yang dibawa pulang.
Tanggal harus kembali : Tulis tanggal yang diminta penderita
harus kembali untuk mendapat
pengobatan.
Tanggal perjanjian : Cukup jelas.
untuk
pemeriksaan
Dahak Ulang

Catatan penting oleh : Tulis catatan lain yang penting diketahui

dokter dan perawat penderita.
 7. Unit Terkait  Laboratorium
 Poli Umum
 P2M Dinas Kesehatan

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan