PKP Trimester 3 UPTD PKM Purbolinnggo Tahun 2022

PETUNJUK :
1 Sebelum menggunakan aplikasi ini lakukan pengisian Data Dasar Puskesmas di Kolom
Entri Data Dasar Puskesmas
2 Data Dasar Tersebut akan menjadi sebagian besar sasaran kegiatan Program
3 Jika sasaran tidak muncul maka di kolom sasaran program masukka data sasaran
sesuai dengan kondisi riel puskesmas
4 Jangan menggunakan tanda titik (.) koma (,) dan sebagainya dalam mengisi data dasar
5 Setelah sasaran sudah lengkap isilah data cakupan program pada warna kuning masing-masing program
6 Isilah cakupan kegiatan program pokok dan pengembangan
7 Isilah penilaian mutu kinerja
8 Isilah penilaian manajemen
9 Setelah semua kolom entri data selesai lihatlah rekapitulasi dari masing masing kolom beserta nilai rata-ratanya
10 Jika masih terdapat nilai yang belum muncul, (#DIV!0 atau FALSE) lakukan cleaning data apakah terjadi kesalahan
dalam entri data ( jangan memakai tanda titik (.) koma (,) dsb. Jika akan menghapus data masukkan angka 0
jangan menggunakan tombol space pada keyboard
11 Hasil rekapitulasi jangan dilakukan editing karena merupakan formulasi dari entri data
12 Jika terdapat cakupan lebih dari 100% lakukan pengecekan apakah sasaran sudah benar
13 Jika rekapitulasi sudah benar langkah selanjutnya adalah melihat jaring laba-laba
14 Langkah terakhir adalah melihat Kategori kinerja Puskesmas
15 Isilah Kategori Puskesmas I atau II atau III pada kolom 6 sesuai kriteria dibawahnya
16 Print out aplikasi ini meliputi : Upaya kegiatan pokok, upaya kegiatan pengembangan, mutu kinerja, manajemen
rekapitulasi kegiatan pokok, rekap kegiatan pengembangan, rekap mutu kinerja, rekap manajemen
Grafik Jaring laba-laba, penilaian akhir kinerja puskesmas
Created by : Rooney Syahroni
KEMBALI
SOFTWARE PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PETUNJUK DATA DASAR
ENTRI DATA REKAPITULASI GRAFIK

UPAYA KES UPAYA KES JARING LABA-LABA
UKM ESSENTIAL UKM ESSENTIAL PENGEMBANGAN
PENGEM UKP JARING LABA-LABA UKP UKM ESSENTIAL
BANGAN
PROMKES UKP MANAJEMEN
JARING LABA-LABA
ADMINISTRASI DAN UKP
KESLING
MANAJEMEN
KESGA
INDIKATOR UKM INDIKATOR MANAJEMEN
GIZI
INDIKATOR UKPP INDIKATOR MUTU
P2P
KONSULTASI
Designed by : Tim PKP Dinkes Lampung Timur 2020/rooney_syahroni

GRAFIK
ARING LABA-LABA JARING LABA-LABA UKM
UKM ESSENTIAL PENGEMBANGAN
JARING LABA-LABA KATEGORI KINERJA

UKP PUSKESMAS
DATA DASAR PUSKESMAS KEMBALI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Isilah kolom kuning dibawah ini ( angka jangan menggunakan tanda titik (.) atau koma (,) dan sebagainya)
PKP TAHUN 2020

1 Nama Puskesmas PURBOLINGGO
2 Kecamatan PURBOLINGGO
3 Jumlah Penduduk : 45,406
4 Jumlah Rumah 10,193
5 Jumlah KK 13,005
6 Jumlah PUS
7 Jumlah Ibu Hamil 829
8 Jumlah Persalinan 792
9 Jumlah Ibu Nifas 792
10 Jumlah Bayi 0 - 11 bln
Jumlah Bayi 0 - 6 bln
11 Jumlah Bayi 6 - 11 bln
Jumlah Balita 6-59 bln)
12 Jumlah Anak Balita (1 - 5 thn)
13 Jumlah Balita (0 - 5 thn)
14 Jumlah APRAS
15 Jumlah TK
16 Jumlah SD
17 Jumlah SMP
18 Jumlah SMA
19 Jumlah Murid SD Kls I 781
20 Jumlah Murid SD Kls II 769
Jumlah Murid SD Kls V 803
21 Jumlah Murid Kls 7 SMP
Jumlah Murid Kls 10 SMP
22 Jumlah Murid Kls I SMA
23 Jumlah Total Murid SD/MI 4,636
24 Jumlah Total Murid SMP
25 Jumlah Total Murid SMA
26 Jumlah Posyandu
27 Jumlah Desa
28 Jumlah Sarana Kes (PKM, Pustu, RS dll)
29 Jumlah TTU
30 Jumlah Institusi Tempat Kerja
31 Jumlah SBH
32 Jumlah Pesantren
33 Jumlah Sarana Air Bersih
34 Jumlah TPM
35 Jumlah Lansia
36 Jumlah Balita Gizi Buruk
37 Jumlah Rematri
38 Jumlah BBLR
39 Jumlah TP Pestisida
40 Jumlah PIRT
41 Jumlah Anak usia 18 bulan
42 Jumlah anak usia 24 bulan
43 Cakupan Penemuan TB Paru 132
44 Cakupan Penemuan Diare
45 Cakupan Penemuan ISPA
46 Jumlah penduduk usia > 18 tahun
47 Jumlah Wanita usia 30 - 50 tahun
48 Jumlah masyarakat miskin
49 Jumlah persalinan di Puskesmas
50 Jumlah Neonatal Risti
51 Jumlah Posyandu Lansia
52 Jumlah Posbindu 13
Jumlah Bumil KEK
Jumlah Balita Kurus
Jumlah Sekolah dgn JAS
penduduk usia 15 -59 tahun 28,516
penduduk usia 60 tahun ke atas
KEMBALI
an sebagainya)
I. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PURBOLINGGO TAHUN 2020
KEGIATAN PROGRAM POKOK PUSKESMAS 2020

SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET (T)
(S) (H) SUB VARIABEL
A. PROMOSI KESEHATAN
Persentase Desa Siaga Aktif dengan strata Purnama Mandiri 12 25%
1 Desa 4 33.3%
Persentase Masyarakat hidup bersih dan sehat 13,005 90%
2 Orang 3,969 30.5%
Jumlah Kebijakan publik yang berwawasan tentang kesehatan 3
3
3 Regulasi 1 33.3%
Jumlah organisasi masyarakat yang memanfaatkan sumberdayanya untuk 1
kesehatan 1
4 Ormas 1 100.0%
Jumlah desa yang memiliki kebijakan PHBS 1
5 Desa 12 1 8.3%
Persentase posyandu Aktif 82%
6 Posyandu 54 54 100.0%
Jumlah Puskesmas yang melaksanakan minimal 5 tema kampaye Gerakan 100%
Masyarakat Hidup sehat
7 Desa 12 4 33.3%
Persentase desa yang memanfaatkan dana desa untuk Upaya Kesehatan 55%
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
8 Desa 12 5 41.7%
9 Jumlah dunia usaha yang memanfaatkan dananya untuk Upaya Kesehatan Dunia Usaha 1 1 0 0.0%
10 Bersumberdaya Masyarakat
Kunjungan rumah intervensi(UKBM)
PIS-PK Rumah Tangga 13,005 100% 209 1.6%
11 Melaksanakan orientasi/refresing program promosi kesehatan bagi kader Kader 1 Minimal 5 1 100.0%
12 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok 16 2Kader per
Kelompok 6 37.5%
Desa
per Desa
13 Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang kesehatan Desa 12 100% 6 50.0%
Melaksanakan advokasi kepada sekolah tentang kebijakan prilaku hidup sehat 1 Regulasi
14 Sekolah 20 12 60.0%
Halaman 8 dari 141

CAKUPAN
VARIABEL
45.0%
Halaman 9 dari 141


(S) (H) SUB VARIABEL VARIABEL
B. KESEHATAN LINGKUNGAN 66.6%
Persentase Sarana air minum yang dilakukan pengawasan 70%
1 SAM 8,709 5,660 65.0%
Persentase Sarana air minum yang memenuhi syarat Mikrobiologi, fisik dan kimia 75%
2 SAM 6,703 3,217 48.0%

Persentasi KK dengan akes terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) 100%
3 KK 10,193 8,154 80.0%

Persentase desa melaksanakan STBM 100%
4 desa 12 12 100.0%
Persentase desa Stop BABS (SBS) 100%
5 desa 12 12 100.0%
Persentase desa STBM 5%
6 DESA 12 2 16.7%
Persentase Tempat Tempat Umum Sehat 90%
7 TTU 52 35 67.3%
Persentase Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) memenuhi/tidak memenuhi syarat 60%
higiene sanitasi
8 TPM 9 5 55.6%
Halaman 10 dari 141


I U P A Y A K E S E H A T A N M A S Y A R A K A T (UKM) E S E N S I A L #DIV/0!
C. KESEHATAN MASYARAKAT KIA dan KB 59.4%
1 Persentase Persalinan oleh Nakes di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Bulin 792 100% 353 44.6%
2 Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC (K1) lengkap Bumil 829 100% 353 42.6%
3 Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC (K4) lengkap Bumil 829 100% 353 42.6%
Persentase Ibu hamil mendapatkan penanganan komplikasi kebidanan Bumil Resti 100%
(20% x sasaran
4 bumil) 167 79 47.3%
5 Cakupan desa yang melaksanakan kelas ibu hamil Desa 12 100% 12 100.0%
6 Cakupan desa yang melaksanakan orientasi P4K Desa 12 100% 12 100.0%
Jaminan Persalinan Bulin Miskin 100%
dan tidak
mempunyai
7 jaminan 1 1 100.0%
8 Persentase Ibu Nifas mendapatkan pelayanan nifas (KF1) Bufas 792 88% 353 44.6%
9 Persentase Ibu Nifas mendapatkan pelayanan nifas (KF3) Bufas 792 96% 353 44.6%
10 Cakupan peserta KB Aktif PUS 8,016 96% 1,979 24.7%
11 Cakupan Kunjungan Bayi Bayi 1,452 76% 568 39.1%
12 Persentase Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) Bayi Baru Lahir 744 96.0% 353 47.4%
13 Persentase Kunjungan Neonatal Lengkap (KN3) Bayi Baru Lahir 744 100% 353 47.4%
Cakupan Neonatal resti ditemukan Neo risti 96%
(Jumlah Bayi
Baru Lahir x
14 20%) 27 27 100.0%
Cakupan Penanganan Komplikasi pada neonatal Resti Neo risti 100%
(Jumlah Bayi
Baru Lahir x
15 20%) 1 1 100.0%
16 Cakupan Pelayanan Anak Balita Balita 3,752 75% 1,569 41.8%
Presentasi lansia yang mendapat pelayanan kesehatan Lansia (Usia 60 100%
17 th keatas) 5,032 1,527 40.7%
18 Pembinaan usila pada kelompok usia lanjut (Posyandu lansia) Pos Lansia 12 100.0% 12 100.0%
19 Puskesmas yang memiliki Posyandu lansia Puskesmas 1 100% 1 100.0%
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD kls 1 , 7 dan 10 Siswa KLs 1, 7 98%
20 dan 10 818 0 0.0%
Cakupan Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dasar Jumlah anak 85%
usia sekolah
21 dasar (7-15 th) 4,949 0 0.0%
22 Cakupan PKM Mampu tatalaksana KTA Puskesmas 1 100% 1 100.0%
Halaman 11 dari 141

Halaman 12 dari 141


D PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 46.4%

1 Persentase balita underweight Balita 2,487 16% 27 1.1%
2 Persentase balita stunting Balita 2,487 25% 49 2.0%
3 Persentase balita wasting Balita 2,487 8.5% 28 1.1%
4 Persentase ibu hamil anemia Bumil 829 26% 27 3.3%
5 Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) BBLR 179 7% 7 3.9%
Persentase bayi usia kurang usia kurang dari 6 bulan mendapat Asi Eksklusif 60%
6
Bayi 0 - 6 221 143 64.7%
7 Persentase bayi usia 6 bulan mendapat Asi Eksklusif Bayi 0 - 6 292 65% 143 49.0%
Persentase ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 98%
8 tablet selama masa kehamilan bumil 634 387 61.0%
9 Persentase Ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan tambahan bumil kek 28 98% 28 100.0%
10 Persentase Balita Kurus yang mendapatkan makanan tambahan Balita kurus 7 95% 7 100.0%
Persentase remaja putri yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) 45%
11
Rematri 3,100 2,268 73.2%
12 Persentase Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD) BBLR 178 55% 74 41.6%
13 Persentase balita ditimbang yang naik berat badannya (D/S) Balita 1,482 85% 1,011 68.2%
14 Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS Balita 2,838 90% 2,605 91.8%
15 Persentase Balita ditimbang yang naik BB/(N/D) Balita 1,892 80% 1,154 61.0%
Persentase Balita ditimbang yang tidak naik BB 2 kali berturut-turut (2T) 3.5%
16
Balita 1,892 114 6.0%
17 Persentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A Balita 2,665 95% 2,658 99.7%
18 Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A Bufas 244 98% 244 100.0%
19 Persentase rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium Rumah 3,600 90% 0 0.0%
20 Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan Balita Giruk 1 100% 0 0.0%
Halaman 13 dari 141


I U P A Y A K E S E H A T A N M A S Y A R A K A T (UKM) E S E N S I A L
E UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

a. Imunisasi dasar :
1 Cakupan imunisasi HBo Bayi 760 95 360 47.4%
2 Cakupan imunisasi BCG Bayi 760 95 354 46.6%
3 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 1 Bayi 760 95 343 45.1%
6 Cakupan imunisasi Polio 1 Bayi 760 95 312 41.1%
10 Cakupan imunisasi MR Bayi 760 95 324 42.6%
11 Cakupan imunisasi IPV Bayi 760 95 0 0.0%
12 Cakupan imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Bayi 760 95 438 57.6%
13 Cakupan UCI desa Desa 12 100 7 58.3%
b. BIAS
Cakupan imunisasi DPT/HB-Hib 4 Anak 760 98 366 48.2%
Cakupan imunisasi MR 2 Anak 760 98 361 47.5%
c. Imunisasi Td bagi ibu hamil

Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil Td+ Bumil 829 80% 303 36.6%
d. Survailans Epidemiologi
Jumlah Alert /sinyal yang dilakukan respon Alert 12 100 12 100.0%
Jumlah desa KLB yang ditanggulangi <24 jam Desa KLB 1 100 1 100.0%
e. Penemuan dan penanganan penderita penyakit Menular

1 CNR (Case Notification Rate) / CDR semua kasus TBC diobati Orang 132 70% 21 15.9%
2 Cakupan keberhasilan pengobatan semua kasus TBC (sembuh & pengobatan Orang 6 90% 6 100.0%
lengkap)
Halaman 14 dari 141
Terduga TB yang diperiksa 100%
3 Orang 843 124 14.7%
4 Cakupan Penderita TB Paru di skrining HIV Orang 21 100% 21 100.0%
5 Cakupan penemuan dan pengobatan diare pada Balita Orang 375 100% 9 2.4%
6 Cakupan penemuan dan pengobatan diare pada semua penduduk Orang 9,081 100% 91 1.0%
7 Cakupan penemuan pneumonia pada Balita Orang 84 100% 4 4.8%
8 Cakupan penderita HIV yang mendapatkan penanganan Orang 1 100% 0 0.0%
Cakupan skrining HIV pada orang berisiko ( ibu hamil, warga binaan 100%
pemasyarakatan, waria, LSL (Laki-laki seks Laki-laki, WPS (Wanita Pekerja Seks)
langsung/tidak langsung, pasangan berisiko, pasien IMS & pelanggan seks )
9 Orang 830 252 30.4%
10 Cakupan skrining Infeksi Menular Seksual pada orang berisiko Orang 830 >90% 252 30.4%
11 Cakupan penderita kusta yang menyelesaikan pengobatan (RFT) Orang 1 100% 1 100.0%
12 % penatalaksanaan kasus kronis Filariasis Orang 1 100% 1 100.0%
Insiden Rate Kasus DBD <49/100.000
13 Orang 52 penduduk 52 100.0%
14 Penderita DBD yang Ditangani Orang 52 100% 52 100.0%
15 Case Fatality Rate (CFR) penderita DBD Orang 1 <1% 0 0.0%
16 Penderita Hepatitis pada ibu hamil/bersalin yang ditangani Orang 2 100% 2 100.0%
17 Pemberian obat cacing pada anak 1-12 th Orang 8,489 100% 4,224 49.8%
18 Ibu hamil anemia positif telur cacing diberikan obat cacing Orang 1 100% 0 0.0%
Penderita GHPR (Gigitan Penular Hewan Rabies) ditangani (Post Treatment) 100%
19 Orang 1 1 100.0%
20 Kasus Klinis Malaria yang dikonfirmasi lab/RDT (Rapid Detection Test) Orang 1 100% 1 100.0%
21 Kasus Positif Malaria yang mendapatkan pengobatan standar Orang 1 100% 1 100.0%
22 Skrining DDHB pada bumil Orang 829 100% 196 23.6%
F PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Jumlah penduduk dilakukan deteksi dini faktor risiko PTM ≥ 80% populasi usia ≥
10%
1 15 tahun Penduduk 28,516 6,968 24.4%
2 Jumlah Tatanan yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Tatanan KTR 56 63% 26 46.4%
Jumlah FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM)
9.73%
3 FKTP 1 1 100.0%
Jumlah FKTP yg melakukan pelayanan terpadu (Pandu) PTM dengan Charta
20%
4 FKTP 1 1 100.0%
Jumlah penduduk yang melaksanakan deteksi dini gangguan indera pada ≥ 40%
30%
5 populasi Penduduk 28,516 500 1.8%
Jumlah WUS usia 30 - 50 tahun yang melakukan deteksi dini penyakit kanker di
55%
6 ≥ 80% populasi WUS 14,161 50 0.4%
Halaman 15 dari 141

CAKUPAN
VARIABEL
54.7%
54.7%
43.7%
47.8%
36.6%
100.0%
54.7%
Halaman 16 dari 141

CAKUPAN
VARIABEL
45.5%
Halaman 17 dari 141

2020
Halaman 18 dari 141


II U P A Y A K E S E H A T A N P E R O R A N G A N (UKP) 70.0%
A. RAWAT JALAN 5.2%

1 Angka Kunjungan Rawat Jalan orang 45,626 30% 4,226 9.3%
2 Angka kontak orang 23,615 100% 3,966 16.8%
3 Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik Rujukan 293 < 5% 0 0.0%
4 Penyediaan rekam medis rawat jalan RM 1,560 100% 1,560 100.0%
5 Kelengkapan pengisian rekam medik RM 1,564 100% 81 5.2%
B Pelayanan Gawat Darurat 1 87.3%
1 Kompetensi SDM memenuhi standar SDM 42 100% 26 61.9%
2 Ketersediaan peralatan, sarana dan prasarana dan obat memenuhi standar SARPRA 188 100% 188 100.0%
3 Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai pelayanan 48 100% 48 100.0%
C Pelayanan satu hari (one day care) 1 100.0%
Pelayanan satu hari (one day care) dilakukan oleh tenaga yang kompeten 100
1 orang 11 11 100.0%
D Pelayanan Rawat Inap 81.8%

1 BOR BOR 209 40% 19 9.1%
2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter orang 11 100% 11 100.0%
3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam RM 11 100% 11 100.0%
4 Pertolongan persalinan normal oleh tenaga kesehatan terlatih Bulin 2 100% 2 100.0%
5 Pelayanan konseling gizi orang 11 80% 11 100.0%
B UPAYA PENUNJANG 48.5%
1 FARMASI 90.5%
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas OBAT 119 100% 119 100.0%
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit OBAT 147 80% 119 81.0%
B LABORATORIUM SEDERHANA 55.0%

Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar Jenis 100
1 Layanan 55 33 60.0%
Halaman 19 dari 141

Kesesuaian hasil pemeriksaan
PME sesuai 100
2 standar 10 5 50.0%
Halaman 20 dari 141

II. LAMPIRAN PENILAIAN MUTU KINERJA
SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1 KEMBALI

NO JENIS KEGIATAN NILAI AKHIR
NILAI 10 NILAI 7 NILAI 4
I KEPUASAN MASYARAKAT 5.25
1 SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) ≥ 91% 71 - 90% ≤ 70 % 7
2 Survey Kepuasan Pasien ≥ 91% 71 - 90% ≤ 70 % 7
3 Penanganan Pengaduan Pelanggan ≥ 91% 71 - 90% ≤ 70 % 7
4 Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien (Sasaran keselamatan pasien) ≥ 91% 71 - 90% ≤ 70 % 0
II Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 6
1 1. Cuci Tangan ≥ 85 % 71 - 84% ≤ 70 % 4
2 2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas ≥ 85 % 71 - 84% ≤ 70 % 4
3 3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan Sterilisasi ≥ 85 % 71 - 84% ≤ 70 % 7
4 4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik ≥ 85 % 71 - 84% ≤ 70 % 4
5 5. KIE etika batuk ≥ 85 % 71 - 84% ≤ 70 % 7
6 6. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar ≥ 85 % 71 - 84% ≤ 70 % 10
CARA PENILAIAN
1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dgn hasil pencapaian / cakupan kegiatan di puskesmas dan dimasukkan dalam kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala pihak daerah dapat menentukan sendiri tidak harus mengikuti penetapan oleh pusat
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan kedalam kolom nilai akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai tiap variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilai mutu manajemen dikelompokkan menjadi : (pihak daerah dapat menetapkan sendiri)
Baik = nilai rata-rata = ≥ 8,5
Sedang = nilai rata-rata antara 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata = < 5,5
8]
III. KEGIATAN MANAJEMEN DALAM PENILAIAN MUTU KINERJA
SKALA 1 SKALA 2 KEMBALI

SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI AKHIR
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
I. MANAJEMEN UMUM 10.00
Sebagian Sebagian Semuanya 10
1. Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu
<50 % 50% - 50% 100%
2. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk setiap pokok Ya, Beberapa ada Ya, ada analisa dan Ya, Selurunya ada 10
kegiatan dengan analisa dan perumusan masalah berdasar prioritas analisa perumusan perumusan analisa perumusan
3. Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara terperinci Ya, terperinci Ya, terperinci Ya, Terperimci 10
dan lengkap. sebagian kecil sebagian besar Semuanya
4. Melaksanakan minilokakarya bulanan puskesmas < 5 kali / th 5 - 8 kali / th 9 - 12 kali / th 10
5. Melaksanakan minilokakarya lintas sektor per-triwulan < 2 kali / th 2 - 3 kali / th 4 kali / th 10

6. Membuat data dan mengirimkan laporan bulanan ke kabupaten
tepat waktu. < 6 kali 6 - 9 kali / th 10 - 12 kali / th 10
7. Membuat data 10 Penyakit Terbesar setiap bulannnya. < 6 kali / th 6 - 8 kali / th 9 - 12 kali / th 10
II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 10.00
1. Membuat kartu inventaris dan menempatkanpada masing-
masing ruangan < 60 % ruang 61 - 80% ruang 81 - 100% ruang 10
2. Membuat up dating Daftar Inventaris Alat < 3 kali/ th 4 - 6 kali / th Tiap Bulan 10
3. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat / bahan di setiap ruang/ Ya, beberapa Ya, seluruh 10
unit pelayanan. ruangan / unit Ya, sebagian besar item obat
4. Membuat kartu stok setiap obat / bahan di gudang secara rutin. Ya, bbrp item obat Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10
5. Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, bbrp item obat Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10
III. MANAJEMEN KEUANGAN 10.00

1. Membuat catatan bulanan uang masuk / keluar didalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, 3 bln sekali Ya, tiap bulan 10
2. Pemeriksaan keuangan oleh kepala puskesmas secara berkala Ya, tidak tentu Ya, 3 bln sekali Ya, tiap bulan 10
IV. MANAJEMEN TENAGA 10.00

1. Membuat daftar / catatan kepegawaian bagi petugas Ada, utk bbrp petugas Ada, sebagian besar Ada semua 10
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, utk bbrp petugas Ada, sebagian besar Ada semua 10
3. Membuat Rencana Bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan
tugas, hak, wewenang dan tanggung jawab Ada, utk bbrp petugas Ada, sebagian besar Ada semua 10
4. Membuat penilaian obyektif (DP3) bagi setiap petugas tepat waktu Ada, utk bbrp petugas Ada, sebagian besar Ada semua 10
5. ......................................................................................................................
CARA PERHITUNGAN :
1. Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai dengan skala penilaian
2. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
3. Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata = ≥ 8,5
Sedang = nilai rata-rata antara 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata = < 5,5
INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
I. Manajemen Umum
1 Ijin Operasional Puskesmas Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku (permenkes no Belum 50 % menyiapkan berkas
43/2019) mengajukan persyaratan
ijin
2 Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat pengajuan registrasi Belum 50 % menyiapkan berkas
kepada Dinkes Kab/Kota, fotocopy izin Puskesmas, Profil, mempersiapka persyaratan
laporan kegiatan 3 (tiga) bulan terakshir sebelum pengajuan n registrasi
bagi puskesmas baru/setelah tahun 2014
3 Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi Puskesmas Sesuai Permenkes 43/ 2019 tidak ada visi, ada visi, misi, tata niai
misi, tata nilai dan tujuan, fungsi
dan tujuan, puskes, tetapi belum ada
fungsi SK ka.Puskes
puskesmas
4 Struktur Organisasi (SO) Puskesmas dengan uraian tugas Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian tugas jabatan Tidak ada SK ada SK Ka.Puskes ttg SO
pokok dan tugas integrasi ttg SO dan dan 50% uraian tugas
uraian tugas karyawan
tidak lengkap
5 Peraturan internal Puskesmas Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama mengenai Tidak ada Peraturan internal
pelaksanaan operasional Puskesmas yang bersifat mengikat peraturan ditetapkan Ka.Puskes,
dalam lingkup Puskesmas (tata tertib) internal belum disosialisasikan
Skala
Nilai 0 Nilai 4
6 Jenis layanan dan media informasi pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan dan media tidak ada SK Ada SK ttg jenis
informasi pelayanan (brosur,flyer,papan pemberitahuan,poster) ttg jenis pelayanan, tidak ada
pelayanan dan media informasi yang
media ditetapkan
informasi yang
ditetapkan
7 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada masyarkat tidak ada alur ada alur pelayanan, ttp
tentang tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, pelayanan tdk pada posisi yg tepat
sehingga memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan
pengobatan
8 Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Bencana Peta yang menggambarkan data umum tentang wilayah kerja tidak ada peta ada peta wilayah, ttp
Puskesmas, meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana wilayah kerja tidak ada peta rawan
prasarana, dll dan rawan bencana
bencana
9 Denah bangunan, papan nama ruangan, penunjuk arah, Denah bangunan, papan yang berisi letak ruangan untuk tidak ada 50% denah ada
jalur evakuasi memberikan informasi ke masyarakat tentang tempat/lokasi denah
pelayanan. Jalur evakuasi untuk menunjukkan arah pintu keluar
bila terjadi kebakaran
10 Rencana 5 (lima) tahun Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas Tidak ada ada, tidak sesuai visi,
berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan misi, tugas pokok dan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan fungsi Puskesmas, tidak
derajat kesehatan masyarakat secara optimal berdasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat
Skala
Nilai 0 Nilai 4
11 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad Tidak ada ada, disusun tidak
(N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan dokumen berdasarkan kebutuhan
harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas serta masyarakat dan hasil
data 3 (tiga) tahun yang lalu dan data survei kinerja
12 RPK/Rencana tahunan/Rencana Bulanan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)/adalah dokumen rencana Tidak ada Ada dokumen RPK tidak
pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai sebagai acuan dokumen RPK rinci dan ada yang tidak
pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan usulan
yang disetujui
13 Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan) Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada Ada, dokumen tidak
permasalahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya dokumen memuat evaluasi
secara lengkap. Dokumen lokmin awal tahun memuat bulanan pelaksanaan
penyusunan POA briefing penjelasan program dari Ka.Puskes kegiatan dan langkah
dan detail pelaksanaan program (target, strategi pelaksana) dan koreksi
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi
14 Lokakarya Mini tribulanan (lokmin bulanan) Rapat lintas program dan Lintas sektor(LS) membahas review Tidak ada Ada, dokumen tidak
kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta tindak dokumen memuat evaluasi
lanjutnya secara lengkap. Dokumen memuat evaluasi kegiatan bulanan pelaksanaan
yang memerlukan peran LS kegiatan dan langkah
koreksi
15 Pembinaan wilayah dan jaringan Puskesmas Pembinaan Pustu, Poskesdes oleh Ka.Puskes, dokter dan tidak ada adanya monitoring
penanggung jawab UKM pembinaan/ tetapi tidak ada evaluasi
monitoring
Skala
Nilai 0 Nilai 4
16 Survey Keluarga Sehat / Kunjungan ulang/intervensi Meliputi 12 indikator keluarga sehat yang dilakukan oleh tidak ada Bukti survey tidak
keluarga sehat Puskesmas dan jaringannya, ada bukti survey, laporan, analisa survey lengkap, tidak ada
dan rencana tindak lanjut laporan, tidak ada
dianalisa, belum ada
tindak lanjut
II. Manajemen Pemberdayaan

Masyarakat
1 Survey Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program, Tidak
sebelum menetepakan upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk dilakukan SMD
menyusun upaya. Dokumen yang harus dilengkapi adalah / tidak ada
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, dokumen
kuesioner/instrumen SMD, SOP SMD, Undangan, SPT
2 Data Peran Serta Masyarakat / Kader Data kader kesehatan masing-masing program (Posyandu, tidak ada data data tidak lengkap
PHBS, Kesling, Posbindu/lansia)
3 Matrik Rencana Kegiatan Pemberdayaan Individu, Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tujuan, sasaran, tidak ada -
Keluarga daan Kelompok tempat/lokasi, metode, petugas pelaksana, media, dana, waktu dokumen
dan hasil kegiatan
III. Manajemen Peralatan
1 SK Pengelolaan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan tidak ada -
Peralatan Kesehatan serta uraian tugas pengelola nya dokumen
Skala
Nilai 0 Nilai 4
2 SOP Pemeliharaan Peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, petugas Tidak ada 50%
pemantau instrumen, pemilahan alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat, pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non Tidak Ada -
kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh
inventaris alat kesehatan, data pemeliharaan dan perbaikan
serta kaalibrasi alat, jadwal pemeliharaan
4 Analisa pemenuhan stndar peralatan, kondisi alat, Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan tidak ada Analisa sebagian data
kecukupan jumlah alat jumlah alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya analisa ada, analisa ASPAK
peralatan belum, rencana tindak
lanjut belum ada
5 Rencana Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat /Rencana Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat (Dokumen Tidak ada Ada Dokumen rencana /
Program Pemeliharaan Alat Kesehatan Program pemeliharaan alkes) serta bukti implementasi rencana / Program pemeliharaan
Program Alkes. Tidak ada bukti
Pemeliharaan implementasi (tidak
6 Pengelolaan data pada ASPAK Alkes
Tidak beserta
Dilakukan pencatatan dan pelaporan melalui Aplikasi Sarana, prasarana dan alat kesehatan (ASPAK)dilakukan dilakukan)
secara rutin
update
/ update
ASPAK
dokumen nya
Manajemen Sarana dan Prasarana
IV.
1 SOP Pemeliharaan sarana dan prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeliharaan, perbaikan tidak ada 50%
2 Program Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rencana perbaikan dan pemeliharaan sarana prasarana di Tidak ada Ada Dokumen rencana /
tuangkan dalam bentuk dokumen rencana dan bukti rencana / Program pemeliharaan
implementasi Program Alkes. Tidak ada bukti
Pemeliharaan implementasi (tidak
Alkes beserta dilakukan)
dokumen nya
Skala
Nilai 0 Nilai 4
3 Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas (data Tidak Ada 50% data fasilitas ada
bangunan/gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan
pusling/ambulans) meliputi, jadwal pemeliharaan, pencatatan
pemeriksaan dan pemeliharaan sarana prasarana berskala
(sesuai dengan tata graha/5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat
3 Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan Analisa pemenuhan standar, kondisi kecukupan jumlah sarana tidak ada Analisa 50% data ada,
sarana prasarana serta rencana tindak lanjutnya prasarana di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya analisa rencana tindak lanjut
peralatan belum ada
Monitoring pelaksanaan
4 Monitoring
tindak lanjut
sarana
pemenuhan
prasarana,
standar,
evaluasi
kecukupan
dan tindak
danlanjut
upaya perbaikan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi gas dan sistem
Tidak
lain ada
yang digunakan
Ada jadual
dipantau
dan ceklis
secaramo
periodik dan
Manajemen Keuangan
V.
1 SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola SK Penetapan/penunjukan Staf yang sebagai pengelola tidak ada SK ada SK, ttp belum ada
keuangan keuangan (penerimaan dan pengeluaran) sesuai dengan dan uraian uraian tugas
peraturan daerah) dan uraian tugasnya tugas
2 SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan, pengeluaran SOP pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, Pengajuan, tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap
dan pelaporan keuangan Penyerapan, Pencairan dan Pelaporan anggaran sesuai kebutuhan
3 Pencatatan dan pelaporan keuangan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan penerimaan dan tidak ada Ada pencatatan dan
pengeluaran yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes pelaporan, bukti tidak
Kab/Kota lengkap
Ada monitoring evaluasi

pengelolaan keuangan,
4 Monitoring, analisa rencana
Monitoring
tindakevaluasi
lanjut dan
pengelolaan
evaluasi hasil
keuangan,
tindak lanjut
rencana rencana
dari ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan dari seluruh unit pelayanan maupun tindak lanjut
penyerapan kegiatan program
tindak lanjut dan tindak lanjut dan tindak lanjut tidak di
tidak ada tindaklanjuti.
Skala
Nilai 0 Nilai 4
Manajemen Sumber Daya Manusia dan Kepegawaian
VI.
1 Daftar Urut Kepegawaian (DUK) DUK dibuat rinci dan terupdate Tidak ada Ada DUK, data tidak di
dokumen up date
2 SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan wewenang) Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok (tanggung Tidak ada Ada SK, 50% uraian
serta uraian tugas tambahan seluruh pegawai jawab dan wewenang) serta tugas tambahan pegawai dokumen tugas tidak lengkap
Puskesmas ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas untuk semua petugas
3 Evaluasi Uraian tugas masing-masing pegawai Evaluasi Uraian tugas masing-masing pegawai dilakukan secara Tidak Dilakukan evaluasi
berkala, ada rencana tindak lanjut dan ada bukti tindak lanjut dilakukan uraian tugas, hasil
evaluasi uraian evaluasi (RTL) tidak
tugas ditindaklanjuti, dokumen
tidak lengkap
4 SOP manajemen sumber daya manusia SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian kinerja tidak ada 50% SOP
pegawai.
5 Penyimpanan dokumen kepegawaian Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada 50% data pegawai ada
pengembangan SDM dokumentasi
(sertifikat,pelatihan,seminar,workshop,dll)
6 Penetapan Standar Kompetensi SDM dan rencana SK tentang Penetapan Standar Kompetensi SDM dan rencana tidak ada Ada SK, tidak ada
pengembangan pengembangan rencana pengembangan
Skala
Nilai 0 Nilai 4
7 Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di tidak ada tenaga sudah dianalisa
SDM di Puskesmas Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya analisa sesuai dengan
kompetensi kompetensi, belum ada
dan usulan peningkatan
kebutuhan kompetensi
peningkatan
8 Rencana Tindak Lanjut pengembangan kompetensi ada perencanaan pengembangan kompetensi petugas tidak ada
kompetensi -
petugas
9 Pendelegasian wewenang ada SK Pendelegasian wewenang yang isinya meliputi tidak ada SK ada SK tapi ruang
pendelegasian wewenang Kepala Puskesmas kepada Tata lingkup tidak jelas,
Usaha dan dari dokter kepada perawat atau bidan rekam bukti
pendelegasian
wewenang tidak
lengkap.
ayanan Kefarmasian (pengelolaan obat, Vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
VII.
1 SDM kefarmasian Ketentuan : 1. Ada apoteker penanggung jawab pengelola obat 0-1 item 2-3 terpenuhi
2. Ada SK penanggung jawab dan uraian tugas petugas obat
3. PJ obat dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian 4. Semua
tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek 5. Ada uraian
2 Ruang Farmasi tugas
Persyaratan : 1. Luas dan volume obat yang disimpan sudah 0-1 item 2-3 item terpenuhi
sesuai 2. Adanya pencahayaan yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan
bersih dan bebas hama
Skala
Nilai 0 Nilai 4
3 Sarana dan prasarana ruang farmasi Persyaratan : 1. Jumlah Rak, lemari obat sesuai jumlah obat 2. 0-1 item 2-3 item terpenuhi
Jumlah meja, kursi sesuai kebutuhan 3. Tersedia plastik
obat,kertas puyer,etiket sesuai kebutuhan 4. Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam Permenkes 43 tahun
2019) yang memadai 5. Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6. Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan
4 Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang disimpan sudah 0-2 item 3-4 item
sesuai 2. Adanyapencahayaan yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan
bersih dan bebas hama 6. Ruangan terkunci
5 Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat 0-1 item 2-3 item terpenuhi
2. Jumlah palet sesuai kebutuhan 3. Jumlah meja kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. terdapat alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan 6.
Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan
6 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 1. Ada SOP 2. Ada tidak ada/1 2 item terpenuhi
perencanaan tahunan 3. Ada sistem dalam perencanaan 4. item terpenuhi
Perencanaan dikirim keKab/Kota
7 Permintaan / pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan: 1. Ada SOP permintaan tidak ada/1 2 item terpenuhi
/pengadaan 2. Ada jadwal permintaan/pengadaan 3. Ada item terpenuhi
sistem dalam membuat permintaan/pengadaan 4.
Permintaan/pengadaan terdokumentasi
Skala
Nilai 0 Nilai 4
8 Penerimaan Persyaratan: 1. Ada SOP penerimaan 2. Penerimaan dilakukan 0-1 item 2-3 item terpenuhi
oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang yang diterima dengan permintaan 4.
Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan
9 Penyimpanan nomor batch 1.
Persyaratan: barang yangpenyimpanan
Ada SOP diterima 5. Dilakukan pengecekan
2. Ada sistem dalam 1 item 2-3 item terpenuhi
kondisi barang yang diterima (misal:kemasan rusak)
melakukan penyimpanan (misal:FEFO,FIFO,alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang ditata secara rapi dan teratur 5.
Penyimpanan barang memudahkan dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
10 Pendistribusian Persyaratan: 1. Ada SOP distribusi obat dari BMHP (Bahan 1 item 2-3 item terpenuhi
Medis Habis Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan 3. Tersedia form permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
11 Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1. Ada SOP pengendalian obat dan tidak ada 1-2 item terpenuhi
BMHP 2. Dilakukan pengendalian persediaan obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalianpenggunaan obat dan BMHP 4. Ada
catatan obat yang rusak dan kadaluarsa
12 Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat tidak ada 1-2 item terpenuhi
2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP 3. Ada catatan
penggunaan dan BMHP 4. Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan dengan rapi
13 Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP pemantauan dan evaluasi 2. Dilakukan tidak ada
pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan 3. Ada
evaluasi hasil pemantauan 4. Hasil evaluasi dilaporkan 1-2 item terpenuhi
14 Pengkajian resep Persyaratan: 1. Ada SOP pengkajian resep 2. Dilakukan tidak ada 1-2 item terpenuhi
pengkajian persyaratan administratif resep 3. Dilakukan
pengkajian persyaratan Farmasetik resep 4. Dilakukan
pengkajian persyaratan klinis resep
Skala
Nilai 0 Nilai 4
15 Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: 1. Ada SOP peracikan dan pengemasan 2. Semua tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat yang dilayani sesuai dengan resep 3. Semua obat masing-
masing diberi etiket sesuai dengan ketentuan 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan
16 16. Penyerahan dan Pemberian Informasi Obat Persyaratan : 1. Ada SOP penyerahan obat 2. Obat diserahkan tidak ada 1-2 item terpenuhi
dengan disertai pemberian informasi obat 3. Informasi obat
yang diberikan sesuai dengan ketentuan 4. Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat
17 Pelayanan Informasi Obat (PIO) Persyaratan : 1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat 2. Tersedia 1 item 2-3 item terpenuhi
informasi obat di Puskesmas 3. Ada catatan pelayanan
informasi obat 4. Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap tahun 5. Ada kegiatan
Persyaratan: 1.kepada
pelatihan/diklat Ada SOP Konseling.
tenaga 2. Tersedia
farmasi dan tenagatempat untuk
kesehatan
18 Konseling melakukan
lainnya 6. Tersedia sumber konseling
informasi yang dibutuhkan 7. tidak ada 1-2 item terpenuhi
19 Visitasi pasien di Puskesmas rawat inap Tersedia kriteria
Persyaratan: pasien
1. Ada SOPyang dilakukanpasien.
ronde/Visite konseling 8. Tersedia
2. Dilakukan visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
form konseling
mandiri. 9. Hasil
3. dilakukan konseling
visite bersama setiap pasien
dokter. dapat
4. ada ditelusuri
catatan hasil
visite. 5. ada evaluasi hasil visite
20 Pemantauan dan pelaporan efek samping obat Persyaratan : 1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek tidak ada 1- item
samping obat. 2. terdapat dokumen pencatatan efek samping
obat pasien. 3. ada pelaporan efek samping obat pada dinas
kesehatan
21 Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan : 1. Ada SOP pemantauan terapi obat. 2. dilakukan tidak ada 1- item
PTO baik rawat inap maupun rawat jalan. 3. ada dokumen
pencatatan PTO. 4. ada dokumen pencatatan EPO
22 Evaluasi penggunaan obat Persyaratan : 1. Ada SOP Evaluasi penggunaan obat. 2. Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi
SOP Evaluasi penggunaan obat. 3. evaluasi dilakukan secara
berkala. 4. ada dokumen pencatatan EPO
Skala
Nilai 0 Nilai 4
Administrasi obat
23 Pengelolaan resep Persyaratan : 1.resep disimpan minimal 5 tahun. 2. arsip resep tidak ada 1-2 item terpenuhi
24 Kartu Stok Persyaratan : 1.tersedia kartu stok untuk obat yang disimpan di
gudang obat maupun di ruang farmasi. 2. pencatatan kartu stok
dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan maupun tidak ada 1-2 item terpenuhi
25 LPLPO Persyaratan
pengeluaran).: 1.form
3. sisa LPLPO sesuai
stok sesuai dengan
dengan kebutuhan.
fisik. 2. PLPO
4. kartu stok tidak dibuat 1- item terpenuhi
semua subdiunit
diletakan pelayanan
dekat tersimpan
masing-masing dengan baik. 3. LPLPO
barang LPLPO
dilaporkan sesuai dengan ketentuan
26 Narkotika dan Psikotropika Persyaratan : 1.ada laporan Narkotika dan psikotropika. 2. ada tidak dibuat 1- item terpenuhi
catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan. 3. laporan laporan
narkotika dan psikotropika tersimpan dengan baik
27 Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh obat yang berisiko tinggi tidak ada label ada, tidak lengkap
pada pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan untuk obat
high alert
Manajemen Data dan Informasi
VIII.
1 Pedoman eksternal pedoman pengelolaan SIP, pedoman analisis dan pemanfaatan dtidak ada pedoman tidak lengkap
pedoman
Skala
Nilai 0 Nilai 4
2 SK dan uraian tugas tim SIP koordinator : ka sub bag TU, pengelola sistem: pelaksana, tidak ada SK SK ada, uraian tugas tim
pencatatan dan pelaporan : pelaksana kegiatan program dan uraian pengelola SIP tidak ada
puskesmas tugas
3 SOP data SOP analisis data dan informasi tidak ada SOP 50% SOP ada
50% pencatatan
4 Pencatatan dan Pelaporan pencatatan data dasar,data program UKM dan UKP, laporan tidak ada program ada
5 Validasai data KLB,
Data laporan mingguan, bulanan,
ASPAK, ketenagaan, tahunan, dan
sarana prasarana laporan surveilans
fasilitas, data tidak ada 50% pencatatan
sentinel, laporan khusus,
program UKM,UKP, mutu pelaporan lintas sektor terkait, program ada
umpan balik pelaporan, klasifikasi dan kodifikasi data
6 Analisis data dan informasi dan rencana tindak lanjut analisis data SIP, data surveilans dan PWS tidak ada 50% pencatatan
program ada
7 Monitoring evaluasi program berkala dan tindak lanjut monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak tidak ada 50% pencatatan
lanjut program UKM program ada
8 Penyajian data dan informasi penyajian data dan informasi tentang : mortalitas 10 penyebab tidak ada 50% pencatatan
kematian terbesar, morbiditas 10 penyakit terbesar, kesehatan program ada
lingkungan, data cakupan layanan program
Manajemen Program UKM esensial
IX.
1 Pedoman eksternal program UKM Pedoman untuk kegiatan program promosi kesehatan, pedoman lengkap untuk
kesehatan lingkungan, KIA-KB, gizi, pencegahan dan 2-3 indikator
pengendalian penyakit pedoman yang
lengkap 0-1
indikator
Skala
Nilai 0 Nilai 4
2 Pedoman internal Meliputi pedoman program promosi kesehatan, kesehatan pedoman yang pedoman lengkap untuk
lingkungan, KIA-KB, gizi, pencegahan dan pengendalian lengkap 0-1 2-3 indikator
penyakit indikator
3 Penetapan indikator kerja 1 tahun SK Kepala Puskesmas tentang indikator target 5 program pedoman yang pedoman lengkap untuk
esensial melalui pembahasan dengan lintas program dalam lengkap 0-1 2-3 indikator
pertemuan indikator
4 RUK masing-masing program UKM Rencana Usulan Kegiatan yang disusun berdasarkan analisa ada RUK 1 ada RUK 2 program
hasil SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas program esensial
sektor, penilaian kinerja puskesmas, keluhan masyarakat, esensial
umpan balik masalah kesehatan dari masyarakat
5 RPK 5 program UKM esensial Rencana Pelaksanaan kegiatan program promosi kesehatan, ada RPK 0-1 ada RPK 2 program
kesehatan lingkungan, KIA-KB, gizi, pencegahan dan program esensial
pengendalian penyakit esensial
pedoman lengkap untuk

6 SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai indikator 2-3 program
7 Pencatatan pelaporan kegiatan acuan kerja program baik dalam gedung maupun luar gedung
pelaksanaan kinerja yang
indikator pencatatan pelaporan
yang secara rutin dilaporkan ke dinas kesehatan kab/kota lengkap 0-1
kinerja yang lengkap untuk 2-3
indikator
lengkap 0-1 program
indikator
8 Analisa dan tindak lanjut jumlah dan kompetensi Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan tidak ada tenaga sudah dianalisa
petugas UKM esensial pelaksana program berdasarkan ijazah, sertifikat pelatihan dan analisa sesuai dengan
tindak lanjut kompetensi kompetensi, belum ada
dan usulan peningkatan
kebutuhan kompetensi
peningkatan
kompetensi
Skala
Nilai 0 Nilai 4
9 Analisa pelaksanaan program UKM esensial serta Analisa pelaksanaan program UKM esensial dan rencana tindak tidak ada ada analisa 50%
rencana tindak lanjutnya lanjutnya analisa program UKM esensial
dan rencana tindak
lanjutnya
10 Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta Monitoring , evaluasi dan tindak lanjut serta evaluasi hasil Monitoring , Monitoring , evaluasi 2
evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan tindak lanjut program UKM evaluasi 0-1 program UKM esensial
program UKM esensial program UKM
esensial
Manajemen Program UKM pengembangan
X.
1 Tersedia pedoman eksternal Meliputi pedoman program Usila, Kesehatan Remaja, UKK, < 50% 50% pedoman ada, ada
Kesehatan Olah Raga, KB, Kesehatan Haji, Kesehatan pedoman ada pedoman yang belum
Tradisional, dst update
2 Tersedia pedoman internal pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan puskesmas < 50% 50% pedoman ada, ada
pedoman ada pedoman yang belum
update
3 SK penanggung jawab UKM pengembangan SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ UKM tidak ada ada SK, tidak ada uraian
pengembangan tugas
Skala
Nilai 0 Nilai 4
4 Penetapan indikator kerja UKM pengembangan SK kepala puskesmas tentang indikator target UKM tidak ada SK 50% SOP program ada
pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5 RUK masing-masing program UKM pengembangan Rencana Usulan Kegiatan yang disusun berdasarkan analisa tidak ada dokumen tidak lengkap
hasil SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas
sektor, penilaian kinerja puskesmas, keluhan masyarakat
dilengkapi bukti pertemuan
6 RPK masing-masing program UKM pengembangan Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tidak ada tidak ada pembahasan
tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan LP maupun LS,
dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal dalam penentuan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
dokumen lengkap
untuk3-4 program
7 SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai dokumen pengembangan
8 Pengembangan
Pencatatan dan pelaporan kegiatan acuan bekerja lengkap
pelaksanaan program baik dalam gedung maupun luar gedung tidak adauntuk ada, tetapi belum ada SK
yg secara rutin dilaporkan ke dinkes kab/kota 1-2 program Ka pusk.
pengembanga
n
9 Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggung jawab dan tidak ada tenaga sudah dianalisa
SDM serta rencana tindak lanjutnya pelaksana program UKM pengembangan dan rencana tindak analisa sesuai dengan
lanjutnya kompetensi kompetensi , usulan
dan peningkatan kompetensi
kebutuhan belum lengkap
peningkatan
kompetensi
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional ada analisa 50%
Nilai 0 Nilai 4
10 analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tidak ada program UKM
Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan tindak lanjutnya analisa pengembangan dan
serta rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya
11 Monitoring RTL, tindak lanjut, dan evaluasi hasil tindak monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan dokumen dokumen lengkap
lanjut program UKM pengembangan program UKM pengembangan dan evaluasi hasil tindak lanjut lengkap untuk untuk3-4 program
1-2 program pengembangan
pengembanga
n
emen Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PISPK)
XI.
1 Penetapan Penyelenggaraan PISPK dan Tim Pelaksana SK Penyelenggaraan PISPK dan Tim Pelaksana dan Pembina Tidak ada SK ada SK, tidak ada uraian
dan Pembina Wilayah Wilayah serta uraian Tugas tugas
2 Pedoman Eksternal PISPK Pedoman eksternal meliputi PMK 38 tentang PISPK, Pedoman tidak ada < 50% pedoman ada
Monitoring PISPK, Juknis Aplikasi Keluarga Sehat, Buku Petunjuk pedoman
Instrumen Analisis Raw Data. eksternal
3 Rencana Kerja Program PISPK Rencana Tahunan Program PISPK, Rencana kunjungan rumah Tidak ada Ada dokumen rencana,
(kunjungan intervensi) terintegrasi. dokumen tidak lengkap
4 Data Hasil Kunjungan Rumah PISPK, dan capaian Data kunjungan rumah intervensi awal, hasil pengolahan data Tidak ada data Ada data < 50 %
indikator Keluarga Sehat kunjungan pendataan (intervensi awal), IKS Kecamatan, IKS per
desa dan dusun, data Cakupan 12 indikator PISPK, data hasil
kunjungan intervensi lanjut.
Skala
Nilai 0 Nilai 4
4 Monitoring PISPK dan tindak lanjut Dilakukan monitoring oleh Kepala Puskesmas dan supervisor ke Tidak Dilakukan monitoring
semua desa dan evaluasi pelaksanaan PISPK. dilakukan tapi tidak ke semua
monitoring desa. Tidak ada evaluasi
dan RTL
5 Pemanfaatan Data PISPK Data PISPK dimanfaatkan untuk penyusunan perencanaan Data tidak -
Puskesmas dan penyusunan rencana intervensi program secara dimanfaatkan.
terintegrasi.
XII. Manajemen Program UKP

1 Pedoman eksternal di puskesmas panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, rekam tidak ada pedoman salah
medik, farmasi, laboratorium, poil KIA dan gawat darurat, dokumen
contoh panduan praktik klinis (Kepmenkes RI no 514/2015),
permenkes 269/tentang rekam medik, pedomam PPI,
2 Pedoman internal formularium obat nasional
meliputi pedoman penyuluhan, gawat darurat, pelayanan tidak ada pedoman salah
kefarmasian, laboratorium, manajemen risiko dan rawat inap dokumen
/PONED
3 RUK masing-masing program UKP Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada ada tapi dokumen tidak
dokumen lengkap
4 RPK masing-masing program UKP Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tidak ada tidak ada pembahasan
tahun oleh PJ UKP, ada jadwal, dilaksanakan dengan dengan LP maupun LS,
memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal ada dalam penentuan jadwal
5 SK Kepala Puskesmas tentang Jenis Pelayanan ada SK jenis pelayanan,
pembahasan penanggung jawab pelayanan UKP
dengan LP/LS tidak ada SK salah, dilaksanakan
berikut uraian tugas pokok dan terintegrasi, kode diagnosis ICD dokumen tidak sesuai SK
X
Skala
Nilai 0 Nilai 4
6 SOP masing-masing pemeriksaan (medis, gawat darurat, tidak ada SOP SOP salah referensi
tindakan keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
SOP pelayanan
7 SOP pelayanan non medis SOP pendaftaran, penyampaian informasi, ketersediaan tidak ada dokumen salah,
informasi, koordinasi dan komunikasi dokumen pelaksanaan tidak sesuai
SOP
8 Daftar rujukan UKP dan MoU ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan tidak ada tidak ada daftar rujukan
fasilitas rujukan lain (contoh:limbah, laboratorium, rujukan dokumen dan ada sebagian MoU
medis )
9 Pencatatan dan pelaporan program UKP ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis, inform tidak ada 50% pencatatan
consent, lembar observasi, register2/laporan2 di pelayanan program ada
serta laporan bulanan ke dinkes kab/kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab. Form rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan, laporan home care
10 Analisa pelaksanaan program UKP serta rencana tindak analisa pelaksanaan pelayanan gawat darurat, pelayanan tidak ada ada analisa 50%
lanjutnya kefarmasian (tingkat ketersediaan obat, % dan nilai obat rusak analisa program UKP dan
atau kadaluarsa, % rata2 waktu kekosongan obat, % obat yang rencana tindak lanjutnya
tidak diresepkan), laboratorium, manajemen resiko,
formularium obat puskesmas dan rawat inap/PONED dan
rencana tindak lanjutnya
Skala
Nilai 0 Nilai 4
11 Monitoring RTL, dan pelaksanaan tindak lanjut, monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut pelayanan gawat tidak masing-masing PL UKP
darurat, pelayanan kefarmasian, laboratorium, manajemen dievaluasi melakukan evaluasi
risiko, formularium obat puskesmas dan rawat inap /PONED
dan rencana tindak lanjutnya
Manajemen Mutu
XIII.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
100 % menyiapkan Sudah ada ijin

berkas persyaratan operasional
100 % menyiapkan Ada bukti registrasi

berkas persyaratan
ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan,fungsi dan dipasang di
puskes,tetapi belum puskes
ada SK Ka.Puskes dan
dipasang di puskes
ada SK Ka.Puskes ttg Ada SK Ka.Puskes

SO dan 100% uraian tentang SO dan uraian
tugas karyawan tugas dilaksanakan
Peraturan internal Peraturan internal

diketahui 50% diketahui dan
karyawan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan
Skala
Nilai 7 Nilai 10
Ada SK tentang jenis Adanya jenis
pelayanan dan media pelayanan yang
informasi yang dipasang di Puskes
ditetapkan dan ada sarana
komunikasi untuk
menyampaikan
umpan balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat
ada peta wilayah dan ada peta wilayah dan

ada peta rawan ada peta rawan
bencana bencana dan diketahui
oleh seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan,

papan nama ruangan papan nama ruangan
dan petunjuk arah dan petunjuk arah
serta jalur evakuasi serta jalur evakuasi,
lengkap diketahui oleh
masyarakat
ada, tidak sesuai visi, ada, sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, fungsi Puskes
berdasarkan pada berdasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat
Skala
Nilai 7 Nilai 10
ada, disusun ada RUK dengan
berdasarkan rincian dokumennya
kebutuhan masyarakat lengkap dan ada
dan hasil kinerja pengesahan dari Dinas
Kesehatan
Ada dokumen RPK rinci Ada dokumen RPK

tapi ada yang tidak disusun secara rinci
sesuai dengan usulan sesuai dengan usulan
yang disetujui yang disetujui
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

corrective action, menindaklanjuti hasil
daftar hadir, notulen lokmin bulan
hasil lokmin, undangan sebelumnya
rapat lokmin tiap bulan
lengkap
Ada dokumen Ada, dokumen yang

corrective action, menindaklanjuti
daftar hadir, notulen lokmin yang
hasil lokmin, undangan melibatkan peran
rapat, lokmin lengkap serta LS
adanya monitoring dan Ada bukti tindak lanjut

evaluasi hasil hasil monitoring
monitoring, tidak ada
bukti tindak lanjut
Skala
Nilai 7 Nilai 10
Bukti survey lengkap, bukti survey lengkap,
ada laporan, tidak ada laporan,analisa dan
dianalisa, belum ada rencana tindak lanjut
tindak lanjut
Dilakukan SMD, Ada, dokumen

dokumen tidak kerangka acuan SMD,
lengkap, data hasil rencana kegiatan,
SMD tidak dianalisis analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap
- Data lengap
Ada matrik, tidak diisi Ada dokumen

lengap
- ada SK, uraian tugas

lengkap
Skala
Nilai 7 Nilai 10
75% 100% / lengkap
- Data lengap
Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada, analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana tindak
lanjut belum lengkap
Ada Dokumen Ada Dokumen rencana

rencana / Program / Program
pemeliharaan Alkes. pemeliharaan Alkes.
Bukti implementasi Bukti implementasi
tidak
Aspaklengkap
terkelola tetapi lengkap
Aspak terkelola dan hij
75% 100% / lengkap
Ada Dokumen Ada Dokumen rencana

rencana / Program / Program
pemeliharaan Alkes. pemeliharaan Alkes.
Bukti implementasi Bukti implementasi
tidak lengkap lengkap
Skala
Nilai 7 Nilai 10
75% data fasilitas ada dokumen lengkap
Analisa 75% data ada, ada, lengkap dengan

rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap
Ada jadual dan ceklis mAda jadwal monitoring,
- Ada SK, uraian tugas

ada
Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap

sesuai kebutuhan, sesuai kebutuhan,
tidak ada evaluasi dilakukan evaluasi
pengelolaan
Ada pencatatan dan keuangan, dan
Ada pencatatan
pelaporan, bukti penerimaan,
pelaporan, bukti
lengkap, laporan pengeluaran dan
lengkap, laporan
pelaporan
Ada keuangan
monitoring(LRA, keuangan
Ada monitoring (LRA,
Neraca, Laporan
evaluasi pengelolaan Neraca,
evaluasi Laporan
pengelolaan
Operasional, Paporan
keuangan, rencana Operasional, Paporan
keuangan, rencana
Perubahan Ekuitas,
tindak lanjut dan Perubahan Ekuitas,
tindak lanjut dan
CALK)
tindak kedi
lanjut Dinas CALK)
tindak ke dilakukan
lanjut Dinas
Kesehatan belum
tindaklanjuti sebagian lengkap.Kesehatan
selesai/belum lengkap selesai/lengkap
Skala
Nilai 7 Nilai 10
-
Ada DUK, data di up
date
Ada SK, 75% uraian Ada SK, 100% uraian
tugas tidak lengkap tugas tidak lengkap
untuk semua petugas untuk semua petugas
Dilakukan evaluasi
uraian tugas, hasil
evaluasi (RTL)
ditindaklanjuti,
dokumen lengkap
75% SOP
75% data pegawai ada 100% / lengkap

dokumentasi
Ada SK, ada rencana
pengembangan
Skala
Nilai 7 Nilai 10
tenaga sudah dianalisa ada, lengkap dan
sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi
- ada,lengkap dan
didokumentasi kan
ada SK ruang lingkup ada SK, ruang lingkup

jelas, tapi rekam bukti jelas, tapi rekam bukti
pendelegasian pendelegasian
wewenang tidak wewenang lengkap.
lengkap.
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

Skala
Nilai 7 Nilai 10
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

memenuhi standar
4-5 item terpenuhi Seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

memenuhi standar
Skala
Nilai 7 Nilai 10

terpenuhi dan
memenuhi standar

terpenuhi dan
memenuhi standar
3 item terpenuhi Seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar
3 item terpenuhi Seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar
4 item terpenuhi dan

3 item terpenuhi memenuhi standar
memenuhi standar
Skala
Nilai 7 Nilai 10
memenuhi standar

terpenuhi dan
memenuhi standar

terpenuhi dan
memenuhi standar
Seluruh item
3-4 item terpenuhi terpenuhi
memenuhi standar

memenuhi standar
2 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar

memenuhi standar
Skala
Nilai 7 Nilai 10
4 item terpenuhi dan

3 item terpenuhi memenuhi standar
memenuhi standar
memenuhi standar

memenuhi standar
ada labeling obat high memenuhi standar
alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan
pedoman lengkap
Skala
Nilai 7 Nilai 10
SK tidak ada, uraian ada
tugas tim pengelola SIP
ada
75% SOP ada lengkap
lengkap pencatatan
dan pelaporan benar
75% pencatatan dan dilaporkan ke
program ada dinkes kab/kota
75% pencatatan lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan benar
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota

dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota

dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
pedoman lengkap pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
Skala
Nilai 7 Nilai 10

ada RUK 3-4 program ada RUK 5 program

esensial esensial
ada RPK 3-4 program ada RPK 5 program

esensial esensial

pencatatan pelaporan pencatatan pelaporan
lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program
tenaga sudah dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasi kan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi
Skala
Nilai 7 Nilai 10
ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM esensial program UKM esensial
dan rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
Monitoring , evaluasi 3-
4 program UKM
esensial Monitoring , evaluasi 5
program UKM esensial
75% pedoman ada, dan 100 % pedoman ada

update dan update
75% pedoman ada, dan 100 % pedoman ada

update dan update
ada SK, uraian tugas ada SK dan uraian

tidak lengkap tugas
Skala
Nilai 7 Nilai 10
75% SOP program ada ada indikator target
dengan SK Ka Pusk,
melalui pembahasan
LP
dokumen ada tapi dokumen ada dan

analisa tidak lengkap analisa lengkap
ada pembahasan dengan RPK dilaksanakan

LP maupun LS, dalam dengan
penentuan jadwal memperhatikan visi
dan misi puskesmas
dokumen lengkap
untuk 5-7 program lengkap SOP dan
pengembangan dilaksanakan
ada SK Ka Pusk, ttp lengkap pencatatan
belum ada dan pelaporan, benar
pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
tenaga sudah dianalisa ada, dokumen lengkap

sesuai jumlah, belum
ada analisa kompetensi
dan usulan
peningkatan
kompetensi
Skala
ada analisa
75%program
NilaiUKM
7 Nilai 10
pengembangan dan ada analisa seluruh
rencana tindak program UKM
lanjutnya pengembangan dan
dokumen lengkap dokumen lengkap
rencana tindak
untuk 5-7 program untuk
lanjutnya program
8-10
pengembangan pengembangan
- ada SK, ada uraian

tugas
> 50% pedoman ada Pedoman lengkap
- Ada dokumen
rencana, lengkap
Ada data < 75 %, tidak Ada data lengkap dan

update update
Skala
Nilai 7 Nilai 10
Dilakukan monitoring Dilakukan monitoring
ke semua desa. Tidak ke semua desa. Ada
ada evaluasi dan RTL evaluasi dan RTL
Data dimanfaatkan Data dimanfaatkan

untk penyusunan PTP untk penyusunan PTP
dan rencana intervensi dan rencana intervensi
tidak terintegrasi. secara terintegrasi.
ada, dilaksanakan tidak pedoman lengkap,

sesuai pedoman SOP sesuai pedoman
ada, dilaksanakan tidak lengkap

sesuai pedoman
lengkap
RPK dilaksanakan
ada pembahasan dengan
dengan LP maupun LS, memperhatikan visi
dalam penentuan dan misi puskesmas
SK lengkap,
jadwal lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK
Skala
Nilai 7 Nilai 10
SOP salah, lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai pedoman
ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP
ada, ada sebagian dokumen lengkap

MoU
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
ada analisa ada analisa seluruh

75%program UKP dan program UKP dan
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
Skala
Nilai 7 Nilai 10
ada pembahasan dokumen lengkap
evaluasi terpadu
dengan LP
IV. REKAPITULASI CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN UKM ESSENTIAL PUSKESMAS
NO JENIS KOMPONEN ( K ) HASIL CAKUPAN ( % )

1 PROMKES 45%
2 KESEHATAN LINGKUNGAN 67%
3 KESGA 59%
4 GIZI 46%
5 P2P 55%
TOTAL 43%
Purbolinggo, Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Purbolinggo
M U L Y O N O, S.ST
NIP.196905021989121002
V. REKAPITULASI CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN UPAYA KEGIATAN PENGEMBANGAN PUSKESMAS

1 KESEHATAN KERJA 39.0%
2 KESEHATAN OLAH RAGA 75.0%
3 KESEHATAN JIWA 49.1%
4 PERKESMAS 49.1%
5 KESEHATAN REMAJA 73.2%
6 KESEHATAN LANSIA 28.7%
TOTAL 52.3%

M U L Y O N O, S.ST
NIP.196905021989121002
IV. REKAPITULASI CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN UKP PUSKESMAS

1 Rawat Jalan 5%
2 Pelayanan Gawat Darurat 87%
3 PELAYANAN FARMASI 90%
4 PELAYANAN LABORATORIUM 55%
5 Pelayanan satu hari (one day care) 100%
6 Pelayanan Rawat Inap 82%
TOTAL 70%

M U L Y O N O, S.ST
NIP.196905021989121002
HOME V. REKAPITULASI KINERJA PUSKESMAS
NO JENIS KEGIATAN ( K ) NILAI AKHIR ( Rata-rata)

1 UKM ESSENTIAL 43%
2 UKM PENGEMBANGAN 1
3 UKPP 70%
JUMLAH 55%

M U L Y O N O, S.ST
NIP.196905021989121002
0
TD Puskesmas Purbolinggo
0
VI. REKAPITULASI KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS
NO JENIS KEGIATAN NILAI AKHIR ( Rata-rata)

1 Manajemen Umum 9.44
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 9.00
3 Manajemen Peralatan 9.40
4 Manajemen Sarana Prasarana 10.00
5 Manajemen Keuangan 9.25
6 Manajemen Sumber Daya Manusia 7.00
7 Manajemen Pelayanan Kefarmasian (pengelolaan obat, Vaksin, reagen dan bahan habis pakai) 10.15
8 Manajemen Data dan Informasi 7.38
9 Manajemen Program UKM esensial 7.00
10 Manajemen Program UKM pengembangan 8.09
11 Manajemen Program UKP 7.27
12 Manajemen Mutu 7.25
JUMLAH 8.44

M U L Y O N O, S.ST
NIP.196905021989121002
PENCAPAIAN KEGIATAN PUSKESMAS TAHUN 2020
PROGGAM PENCAPAIAN
PROMKES 45%
KESLING 67%
KESGA 59%
GIZI 46%
P2P 55%
PENCAPAIAN UPAYA KEGIATAN POKOK PUSKSMAS
PROMKES TAHUN 2020
0.5
P2P 45% KESLING
55% 67%
46%
59%
GIZI KESGA
PENCAPAIAN KEGIATAN PUSKESMAS TAHUN 2020
PROGGAM PENCAPAIAN
Rawat Jalan 5%
Pelayanan Gawat Darurat 87%
PELAYANAN FARMASI 90%
PELAYANAN LABORATORIUM 55%
Pelayanan satu hari (one day
care) 100%
PENCAPAIAN UPAYA KEGIATAN POKOK PUSKSMAS TAHUN 2020
Rawat Jalan
0.5
Pelayanan satu hari (one day care)
100% Pelayanan Gawat Darurat
87%
5%0
55%
90%
PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN FARMASI

PENCAPAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PUSKESMPURBOLINGGO TAHUN 2020
PROGGAM PENCAPAIAN
KESEHATAN KERJA 39%
KESEHATAN OLAH RAGA 75%
KESEHATAN JIWA 49%
PERKESMAS 49%
KESEHATAN REMAJA 73%
KESEHATAN LANSIA 29%
PENCAPAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PUSKESMAS TAHUN 2020
KESEHATAN KERJA
KESEHATAN LANSIA KESEHATAN OLAH RAGA

0.5
75%
39%
29%
49%
73%
KESEHATAN REMAJA 49% KESEHATAN JIWA
PERKESMAS
TABEL KATAGORI AKHIR PUSKESMAS
KATAGORI
KINERJA MANAJEMEN
55% 8.44
Kategori 3

M U L Y O N O, S.ST
NIP.196905021989121002
Lampiran I :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Timur Nomor
440/ /03-SK/2019 tentang Indikator
BACK Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten
Lampung Timur Tahun 2019 sd 2021
INDIKATOR PENLAIAN KINERJA PUSKESMAS

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2019 sd 2021
I. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
JENIS VARIABEL INDIKATOR KINERJA 2019 2020 2021
Kesehatan Masyarakat 1 Persentase Persalinan oleh Nakes di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 100% 100% 100%
KIA dan KB
2 Persentase Persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih 100% 100% 100%
3 Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC (K1) lengkap 100% 100% 100%
4 Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC (K4) lengkap 100% 100% 100%
5 Persentase Ibu hamil mendapatkan penanganan komplikasi kebidanan 100% 100% 100%
6 Cakupan desa yang melaksanakan kelas ibu hamil 100% 100% 100%
7 Cakupan desa yang melaksanakan orientasi P4K 95% 100% 100%
8 Jaminan Persalinan 86% 88% 88%
9 Persentase Ibu Nifas mendapatkan pelayanan nifas (KF1) 95% 96% 96%
10 Persentase Ibu Nifas mendapatkan pelayanan nifas (KF3) 95% 96% 97%
11 Cakupan peserta KB Aktif 75% 76% 77%
12 Cakupan Kunjungan Bayi 95% 96.0% 97.0%
13 Persentase Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 99% 100% 100%
14 Persentase Kunjungan Neonatal Lengkap (KN3) 95% 96% 97%
15 Cakupan Neonatal resti ditemukan 100% 100% 100%

16 Cakupan Penanganan Komplikasi pada neonatal Resti 100% 100% 100%
17 Cakupan Pelayanan Anak Balita 73% 75% 76%
18 Presentasi lansia yang mendapat pelayanan kesehatan 100% 100% 100%
19 Pembinaan usila pada kelompok usia lanjut (Posyandu lansia) 100% 100.0% 100.0%
20 Puskesmas yang memiliki Posyandu lansia 100% 100% 100%
21 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD kls 1 dan kls 7 97% 98% 98%
22 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa kls 10 80% 85% 88%
23 PKM Mampu tatalaksana KIA 90% 100% 100%
Perbaikan Gizi 1 Persentase balita underweight 17% 16% 15%
Masyarakat
2 Persentase balita stunting 28% 25% 24%
3 Persentase balita wasting 9.5% 8.5% 8.0%
4 Persentase ibu hamil anemia 28% 26% 25%
5 Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) 8% 7% 7%
6 Persentase bayi usia kurang usia kurang dari 6 bulan mendapat Asi 50% 60% 65%
Eksklusif
7 Persentase bayi usia 6 bulan mendapat Asi Eksklusif 50% 65% 70%
8 Persentase ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) 98% 98% 99%
minimal 90 tablet selama masa kehamilan
9 Persentase Ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan tambahan 95% 98% 98%
10 Persentase Balita Kurus yang mendapatkan makanan tambahan 90% 95% 95%
11 Persentase remaja putri yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) 30% 45% 55%
12 Persentase Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 50% 55% 60%
13 Persentase balita ditimbang yang naik berat badannya (D/S) 80% 85% 89%
14 Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 80% 90% 95%
15 Persentase Balita ditimbang yang naik BB/(N/D) 76% 80% 85%
16 Persentase Balita ditimbang yang tidak naik BB 2 kali berturut-turut (2T) 4% 3.5% 3.5%
17 Persentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A 90% 95% 95%
18 Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 98% 98% 99%
19 Persentase rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium 90% 90% 93%
20 Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100% 100% 100%
Promosi Kesehatan 1 Persentase Desa Siaga Aktif dengan strata Purnama Mandiri 20% 25% 30%
dan Pemberdayaan
Masyarakat 2 Persentase Masyarakat hidup bersih dan sehat 85% 90% 90%
3 Jumlah Kebijakan publik yang berwawasan tentang kesehatan 3 3 3
4 Jumlah organisasi masyarakat yang memanfaatkan sumberdayanya untuk 1 1 1
kesehatan
5 Jumlah desa yang memiliki kebijakan PHBS 1 1 1
6 Persentase posyandu Aktip 80% 82% 84%
7 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan minimal 5 tema kampaye Gerakan 100% 100% 100%
Masyarakat Hidup sehat
8 Persentase desa yang memanfaatkan dana desa untuk Upaya Kesehatan 50% 55% 60%
9 Jumlah dunia usaha yang memanfaatkan dananya untuk Upaya Kesehatan 1 1 1
10 Kunjungan rumah intervensi PIS-PK 100% 100% 100%

Kesehatan Lingkungan 1 Persentase Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 90% 100% -
2 Persentase Penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air minum 90% 100% 100%
3 Persentase Sarana air minum yang dilakukan pengawasan 70% 70% 75%
4 Persentase Kualitas air minum yang memenuhi syarat 75% 75% 80%
5 Persentase Penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak 90% 100% 100%
6 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 200 Desa 264 Desa 264 Desa
7 Jumlah Desa STBM - - 5%
8 Persentase Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan 85% 90% 90%
9 Persentase Tempat pengelolaan makanan yang memenuhi syarat kesehatan 55% 60% 60%
10 Persentase TP Pestisida yang memenuhi syarat kesehatan 80% 85% 85%

11 Persentase Industri Rumah Tangga yang memenuhi syarat 55% 60% 60%
12 Persentase Jajanan Anak Sekolah yang memenuhi syarat 85% 85% 85%
Upaya Pemberantasan a. Imunisasi dasar :

dan Pencegahan 1 Cakupan imunisasi HBo 95% 95% 95%
Penyakit Menular
2 Cakupan imunisasi BCG 95% 95% 95%
3 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 1 95% 95% 95%
6 Cakupan imunisasi Polio 1 95% 95% 95%

10 Cakupan imunisasi Campak 95% 95% 95%
b. Imunisasi lanjutan :
1 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 18 bulan 95% 95% 95%
2 Cakupan imunisasi Campak/MR 24 bulan 95% 95% 95%
c. Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) :

1 Cakupan DT kelas 1 98% 98% 98%
2 Cakupan Td kelas 2 dan 5 98% 98% 98%
3 Cakupan UCI desa 100% 100% 100%
4 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 93% 93.50% 94%
5 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT 2+ 80% 80% 80%
Survailans Epidemiologi
1 Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan 100% 100% 100%
epidemiologi <24 jam
2 Persentase sinyal kewaspadaan dini yang direspon 100% 100% 100%
Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit

1 CNR (Case Notification Rate) / CDR semua kasus TBC diobati 70% 70% 70%
2 Cakupan keberhasilan pengobatan semua kasus TBC (sembuh & 90% 90% 90%
pengobatan lengkap)
3 Terduga TB yang diperiksa 100% 100% 100%
4 Cakupan Penderita TB Paru di skrining HIV 100% 100% 100%
5 Cakupan penemuan dan pengobatan diare 100% 100% 100%
6 Cakupan penemuan pneumonia pada Balita 100% 100% 100%
7 Cakupan penderita HIV yang mendapatkan penanganan 100% 100% 100%
8 Cakupan skrining HIV pada orang berisiko ( ibu hamil, warga binaan 100% 100% 100%
pemasyarakatan, waria, LSL (Laki-laki seks Laki-laki, WPS (Wanita Pekerja
Seks) langsung/tidak langsung, pasangan berisiko, pasien IMS & pelanggan
seks )
9 Cakupan skrining Infeksi Menular Seksual pada orang berisiko 100% 100% 100%
10 Cakupan penderita kusta yang menyelesaikan pengobatan (RFT) >90% >90% >90%
11 % penatalaksanaan kasus kronis Filariasis 100% 100% 100%

12 Insiden Rate Kasus DBD < 49/100.000 < 49/100.000 < 49/100.000
penduduk penduduk penduduk
13 Penderita DBD yang Ditangani 100% 100% 100%

14 Case Fatality Rate (CFR) penderita DBD <1% <1% <1%
15 Penderita Hepatitis yang ditangani 100% 100% 100%
16 Pemberian obat cacing pada anak 1-12 th 100% 100% 100%
17 Ibu hamil anemia positif telur cacing diberikan obat cacing 100% 100% 100%
18 Penderita GHPR (Gigitan Penular Hewan Rabies) ditangani (Post Treatment) 100% 100% 100%
19 Kasus Klinis yang dikonfirmasi lab/RDT (Rapid Detection Test) 100% 100% 100%
20 Kasus Positif Malaria yang mendapatkan pengobatan standar 100% 100% 100%
21 Skrining DDHB pada bumil 100% 100% 100%
Pengendalian Penyakit 1 Persentase Sekolah menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) 60% 70% 80%
Tidak Menular
2 Persentase desa yang melaksanakan kegiatan posbindu 60% 70% 80%

3 Persentase perempuan usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker 50% 60% 70%
payudara dan kanker leher rahim
4 Persentasi penduduk usia 15 -59 tahun yang mendapatkan skreening 100% 100% 100%
kesehatan
5 Persentasi penduduk usia 60 tahun ke atas yang mendapatkan skreening 100% 100% 100%
kesehatan
6 Persentase penderita Hipertensi mendapat pelayanan sesuai standar 100% 100% 100%
7 Persentase penderita Diabetes Melitus mendapat pelayanan sesuai standar 100% 100% 100%
II. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Akreditasi Puskesmas 1 Puskesmas Terakreditasi 100% 100% 100%
Pelayanan Rawat Jalan 1 Angka Kunjungan Rawat Jalan 30% 30% 30%
/ Rawat Inap
2 Angka Kunjungan Rawat Inap 30% 30% 30%

3 Angka kontak 100% 100% 100%
4 Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik <5% <5% <5%
5 Penyediaan rekam medis rawat jalan 100% 100% 100%
6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% 100% 100%
Pelayanan Gawat 1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% 100% 100%

Darurat
2 Ketersediaan peralatan, sarana dan prasarana dan obat memenuhi standar 100% 100% 100%
3 Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai 100% 100% 100%
pelayanan
Pelayanan Kefarmasian 1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 100% 100% 100%
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 90% 90% 90%

Pelayanan 1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 90% 90% 90%
Laboratorium
2 Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% 100% 100%
Pelayanan satu hari 1 Pelayanan satu hari (one day care) dilakukan oleh tenaga yang kompeten 100% 100% 100%
(one day care)
Pelayanan Rawat Inap 1 BOR 100% 100% 100%
2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% 100% 100%
3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% 100% 100%
4 Pertolongan persalinan normal oleh tenaga kesehatan terlatih 100% 100% 100%
5 Pelayanan konseling gizi 80% 90% 90%
III. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kesehatan Kerja 1 Persentase Pos UKK yang terbentuk (setiap puskesmas minimal memiliki 1 100% 100% 100%
Pos UKK)
2 Persentase Pos UKK yang dibina 100% 100% 100%
3 Persentase Pekerja yang mendapat pelayanan kesehatan kerja 80% 85% 85%
4 Persentase Pekerja yang menggunakan APD 80% 85% 85%
Kesehatan Olah Raga 1 Persentase kelompok olah raga yang dibina 100% 100% 100%
2 Persentase orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan olahraga 100% 100% 100%
(Konsultasi, Tes kebugaran haji dan pelayanan cidera)
Kesehatan Jiwa 1 Persentase kasus gangguan jiwa yang ditangani 100% 100% 100%
2 Persentase kasus pasung yang ditangani 100% 100% 100%
Perawatan Kesehatan 1 Rasio kunjungan rumah 10% 10% 10%
Masyarakat
2 Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapatkan 30% 30% 30%
keperawatan kesehatan masyarakat (home care)
3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga 60% 60% 60%
Kesehatan Indera 1 Jumlah puskesmas yang mampu melakukan deteksi dini dan merujuk 60% 70% 80%
kasus katarak di puskesmas
Kesehatan Tradisional 1 Persentase Penyehat Batra yang terdata 60% 65% 68%
2 Persentase penyehat tradisional yang terdaftar 45% 57% 68%

3 Persentase hatra yang memiliki izin 35% 55% 68%
4 Persentase kelompok asuhan mandiri kesehatan tradisional 35% 58% 68%
5 Persentase sarana kosmetika dan sarana tradisional yang diawasi 30% 45% 68%
6 Persentase desa yang memiliki toga madya 45% 55% 68%
Kesehatan Remaja 1 Rematri yang mendapatkan tablet tambah darah 30% 35% 40%
Kesehatan Lansia 1 Persentase lansia yang mendapatkan pelayanan kesehatan 100% 100% 100%
2 Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut (Posyandu Lansia) 100% 100% 100%
3 Desa yang memiliki Posyandu Lansia 100% 100% 100%

Kesehatan Sekolah 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/Sederajat) yang Melaksanakan Penjaringan 100% 100% 100%
(UKS) Kesehatan
2 Pembentukan Dokter kecil tingkat SD 100% 100% 100%
3 Pembinaan UKS di SD/MI 100% 100% 100%
IV. Upaya Penunjang
Farmasi 1 Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan 100% 100% 100%
2 Ketersediaan Obat esensial 100% 100% 100%
3 Ketersediaan Obat Generik 100% 100% 100%
4 Tata kelola Obat sesuai standar 100% 100% 100%
5 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 100% 100%
Laboratorium 1 Hasil lab terkonfirmasi kepada petugas medis / berkompeten 100% 100% 100%
Sederhana
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

NURSYAMSU, SH
Pembina Utama Muda
NIP. 19611213 198803 1 004
2,23/100 *jumlah balita sasaran
Lampiran II :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Timur Nomor 440/ /03-SK/2019
BACK tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas
Kabupaten Lampung Timur Tahun 2019 - 2021
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS
No Jenis Variabel Definisi Operasional Periode Analisa Cara Perhitungan Sumber Data Penanggung Jawab/PJ Target
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SKM (Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan 1 tahun sekali Jumlah kumulatif hasil Survey dengan kuesioner, Tim mutu Puseksmas ≥80%
Masyarakat) terhadap pelayanan di Puskesmas penilaian keputusan dari pasien laporan analisa dan RTL
(Permenpan RB no 14 Tahun yang disurvei (dalam prosen)
2017) dibagi jumlah total pasien yang
disurvey (n minimal 150)
dikali 100%
2 Survey Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh pelanggan 3 bulan untuk Jumlah kumulatif hasil Survey dengan metode koin Tim mutu Puskesmas ≥80%
terhadap unit pelayanan di survey koin, 6 bulan penilaian kepuasan dari pasien dan atau kuesioner, laporan,
Puskesmas (poli rawat jalan, untuk survey yang disurvey (dalam prosen) analisa dan RTL
UGD, Gigi, lab, Farmasi, Rawat dengan kuesioner dibagi jumlah total pasien yang
Inap, Poli umum) secara internal disurvey dikali 100%
3. Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan Sebulan sekali Jumlah pengaduan pelanggan Catatan pengaduan pelanggan, Tim mutu Puskesmas 100%
Pelanggan pelanggan terhadap pelayanan yang telah ditangani dibagi RTL, TL dan evaluasi hasil
yang diberikan jumlah seluruh pengaduan TL
dikali 100%
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien Setiap bulan sekali Jumlah pasien dalam satu Rekam medis, Laporan PJ rekam rekam medik, 100%
membahayakan keselamatan meliputi : Tidak adanya kejadian bulan dikuragi jumlah kejadian keselamatan pasien PJ masing-masing, unit
pasien (Sasaran keselamatan salah identifikasi pasien, tidak dalam waktu satu bulan dibagi (KTD,KPC,KNC,KTC), layanan dan Tim Mutu
pasien) adanya kesalahan pemberian obat jumlah pasien dalam satu survey, laporan infeksi
high alert/perlu kewaspadaan bulan dikali 100% nosokomial, daftar tilik
tinggi, tidak adanya kejadian kepatuhan SOP komunikasi
pasien jatuh, pencegahan efektif dan hasil audit internal
terjadinya resiko infeksi, tidak
terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan,
kepatuhan penerapan komunikasi
efektif
5. Pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)
1. Cuci Tangan Prosedur cuci tangan sesuai Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP CTPS Tim mutu dan Tim 100%
dengan ketentuan 6 langkah cuci mematuhi prosedur cuci tangan Audit
tangan dan 5 momen dibagi jumah seluruh petugas
yang diamati dikali 100%
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD (alat Tiga bulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP penggunaan Tim Audit 100%
melaksanakan tugas pelindung diri) pada saat mematuhi prosedur APD
melaksanakan tugas khususnya di penggunaan APD dibagi
UGD, persalinan , laboratorium jumlah petugas yang diamati
dikali 100%
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar Tilik SOP penggunaan Tim Audit 100%
Tinggi dan Sterilisasi sterilisasi adalah menghancur- mematuhi prosedur Desinfeksi DTT dan Sterilisasi
kan / membunuh mikro- Tingkat Tinggi (DTT) dan
organisme patogen pada benda sterilisasi dibagi jumlah
dan instrumen dengan seluruh petugas yang diamati
menggunakan zat kimia cair serta dikali 100%
pemusnahan semua
mikroorganisme termasuk spora
bakteri
4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP menyuntik Tim Audit Internal 100%
aspirasi sebelum menyuntik yang dilakukan tenaga medis dan mematuhi prosedur menyuntik
paramedis sebelum menyuntik dinagi jumlah seluruh petugas
yang diamati dikali 100%
5. KIE etika batuk Petugas melakukan Komunikasi Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100%
Informasi Edukasi (KIE) Etika melaksanakan SOP KIE Etika batuk, rekam medis
batuk sesuai dengan SOP kepada batuk kepada pasien yang
pasien yang batuk batuk dibagi jumlah seluruh
pasien yang batuk yang
berobat dikali 100%
6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik dengan Sebulan sekali Jumlah jarum suntik yang Monitoring pembuangan UGD, KIA, imunisasi 100%
suntik memenuhi standar tidak menyarungkan tutupnya tidak disarungkan dibagi jarum persalinan
kembali jumlah jarum suntik yang
dibuang dikali 100%
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

NURSYAMSU, SH
Pembina Utama Muda
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 8
NIP. 19611213 198803 1 004
HOME Lampiran III :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur Nomor
440/…………/04-SK/Bid.III/01/2020 tentang Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas Kabupaten Lampung Timur Tahun 2020 - 2021
INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

Skala
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
I. Manajemen Umum Lamp. 3 hal 1
1 Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku Belum mengajukan 50 % menyiapkan 100 % menyiapkan Sudah ada ijin
Puskesmas (permenkes no 43/2019) ijin berkas persyaratan berkas persyaratan operasional
2 Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat Belum 50 % menyiapkan 100 % menyiapkan Ada bukti
pengajuan registrasi kepada Dinkes Kab/Kota, mempersiapkan berkas persyaratan berkas persyaratan registrasi
fotocopy izin Puskesmas, Profil, laporan kegiatan 3 registrasi
(tiga) bulan terakshir sebelum pengajuan bagi
puskesmas baru/setelah tahun 2014
3 Visi, misi, tata nilai, Sesuai Permenkes 43/ 2019 tidak ada visi, misi,
ada visi, misi, tata niai ada visi,misi,tata ada, dokumen
tujuan dan fungsi tata nilai dan dan tujuan, fungsi nilai dan lengkap dan
Puskesmas tujuan, fungsi puskes, tetapi belum tujuan,fungsi dipasang di puskes
puskesmas ada SK ka.Puskes puskes,tetapi belum
ada SK Ka.Puskes
dan dipasang di
puskes
4 Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian Tidak ada SK ttg SO ada SK Ka.Puskes ttg ada SK Ka.Puskes Ada SK Ka.Puskes
Puskesmas dengan tugas jabatan dan uraian tugas SO dan 50% uraian ttg SO dan 100% tentang SO dan
uraian tugas pokok dan tidak lengkap tugas karyawan uraian tugas uraian tugas
tugas integrasi karyawan dilaksanakan
5 Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati Tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan internal Peraturan internal
Puskesmas bersama mengenai pelaksanaan operasional internal ditetapkan Ka.Puskes, diketahui 50% diketahui dan
Puskesmas yang bersifat mengikat dalam lingkup belum disosialisasikan karyawan dilaksanakan oleh
Puskesmas (tata tertib) seluruh karyawan
Skala
6 Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan dan tidak ada SK ttg Ada SK ttg jenis Ada SK tentang Adanya jenis Lamp. 3 hal 2
informasi pelayanan media informasi pelayanan (brosur,flyer,papan jenis pelayanan dan pelayanan, tidak ada jenis pelayanan dan pelayanan yang
pemberitahuan,poster) media informasi media informasi yang media informasi dipasang di Puskes
yang ditetapkan ditetapkan yang ditetapkan dan ada sarana
komunikasi untuk
menyampaikan
umpan balik
7 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada tidak ada alur ada alur pelayanan, ada alur pelayanan, ada alur
masyarkat tentang tahapan pelayanan yang pelayanan ttp tdk pada posisi yg pada posisi yg tepat pelayanan, pada
diberikan oleh Puskesmas, sehingga memudahkan tepat posisi yg tepat
masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan serta dipahami
oleh masyarakat
8 Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data umum tentang tidak ada peta ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah ada peta wilayah
Peta Rawan Bencana wilayah kerja Puskesmas, meliputi keterangan wilayah kerja dan tidak ada peta rawan dan ada peta rawan dan ada peta
desa, batas wilayah, sarana prasarana, dll rawan bencana bencana bencana rawan bencana
dan diketahui oleh
seluruh karyawan
9 Denah bangunan, papan Denah bangunan, papan yang berisi letak ruangan tidak ada denah 50% denah ada ada denah denah bangunan,
nama ruangan, penunjuk untuk memberikan informasi ke masyarakat bangunan, papan papan nama
arah, jalur evakuasi tentang tempat/lokasi pelayanan. Jalur evakuasi nama ruangan dan ruangan dan
untuk menunjukkan arah pintu keluar bila terjadi petunjuk arah serta petunjuk arah
kebakaran jalur evakuasi serta jalur
lengkap evakuasi,
diketahui oleh
masyarakat
10 Rencana 5 (lima) tahun Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Tidak ada ada, tidak sesuai visi, ada, tidak sesuai ada, sesuai visi,
Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan misi, tugas pokok dan visi, misi, tugas misi, tugas pokok
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai fungsi Puskesmas, pokok dan fungsi dan fungsi Puskes
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan tidak berdasarkan Puskesmas, berdasarkan pada
masyarakat secara optimal pada analisis berdasarkan pada analisis
kebutuhan analisis kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat masyarakat
11 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa berdasarkan berdasarkan rincian
situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat dan kebutuhan kebutuhan dokumennya
hasil capaian kinerja, prioritas serta data 3 (tiga) masyarakat dan hasil masyarakat dan lengkap dan ada
tahun yang lalu dan data survei kinerja hasil kinerja pengesahan dari
Dinas Kesehatan
Skala
12 RPK/Rencana RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)/adalah Tidak ada dokumen Ada dokumen RPK Ada dokumen RPK Ada dokumen RPK Lamp. 3 hal 3
tahunan/Rencana dokumen rencana pelaksanaan bulanan/tahunan RPK tidak rinci dan ada rinci tapi ada yang disusun secara
Bulanan yang dipakai sebagai acuan pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai tidak sesuai dengan rinci sesuai
program dengan usulan yang usulan yang dengan usulan
disetujui disetujui yang disetujui
13 Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen
(lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective action, memuat evaluasi corrective action, yang
beserta tindak lanjutnya secara lengkap. bulanan pelaksanaan daftar hadir, menindaklanjuti
Dokumen lokmin awal tahun memuat kegiatan dan langkah notulen hasil hasil lokmin bulan
penyusunan POA briefing penjelasan program dari koreksi lokmin, undangan sebelumnya
Ka.Puskes dan detail pelaksanaan program (target, rapat lokmin tiap
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai bulan lengkap
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi
14 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas sektor(LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, memuat evaluasi corrective action, yang
bulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya secara bulanan pelaksanaan daftar hadir, menindaklanjuti
lengkap. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang kegiatan dan langkah notulen hasil lokmin yang
memerlukan peran LS koreksi lokmin, undangan melibatkan peran
rapat, lokmin serta LS
lengkap
15 Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu, Poskesdes oleh Ka.Puskes, tidak ada adanya monitoring adanya monitoring Ada bukti tindak
jaringan Puskesmas dokter dan penanggung jawab UKM pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi hasil lanjut hasil
monitoring evaluasi monitoring, tidak monitoring
ada bukti tindak
lanjut
16 Survey Keluarga Sehat / Meliputi 12 indikator keluarga sehat yang tidak ada survey Bukti survey tidak Bukti survey bukti survey
Kunjungan dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya, ada lengkap, tidak ada lengkap, ada lengkap,
ulang/intervensi bukti survey, laporan, analisa dan rencana tindak laporan, tidak ada laporan, tidak ada laporan,analisa
keluarga sehat lanjut dianalisa, belum ada dianalisa, belum dan rencana
tindak lanjut ada tindak lanjut tindak lanjut
II. Manajemen Pemberdayaan

Masyarakat
1 Survey Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap Tidak dilakukan Dilakukan SMD, Ada, dokumen
program, sebelum menetepakan upaya, hasil SMD / tidak ada dokumen tidak kerangka acuan
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. dokumen lengkap, data hasil SMD, rencana
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka SMD tidak kegiatan, analisis
Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, dianalisis masalah/kebutuh
kuesioner/instrumen SMD, SOP SMD, Undangan, an masyarakat
SPT lengkap
2 Data Peran Serta Data kader kesehatan masing-masing program tidak ada data data tidak lengkap - Data lengap Lamp. 3 hal 4
Masyarakat / Kader (Posyandu, PHBS, Kesling, Posbindu/lansia)
Skala
3 Matrik Rencana Kegiatan Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tidak ada dokumen - Ada matrik, tidak Ada dokumen
Pemberdayaan Individu, tujuan, sasaran, tempat/lokasi, metode, petugas diisi lengap
Keluarga daan Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan hasil kegiatan
III. Manajemen Peralatan
1 SK Pengelolaan dan SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan tidak ada dokumen - - ada SK, uraian
Pemeliharaan Sarana tugas lengkap
Prasarana dan Peralatan
Kesehatan serta uraian
tugas pengelola nya
2 SOP Pemeliharaan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, Tidak ada 50% 75% 100% / lengkap
Peralatan petugas pemantau instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan Tidak Ada - - Data lengap
alat non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta kaalibrasi alat,
jadwal pemeliharaan
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian ada, lengkap
stndar peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan peralatan ada, analisa ASPAK data ada, analisa dengan rencana
alat, kecukupan jumlah rencana tindak lanjutnya belum, rencana tindak sebagian ASPAK, tindak lanjut
alat lanjut belum ada rencana tindak
lanjut belum
lengkap
5 Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan Tidak ada rencana / Ada Dokumen Ada Dokumen Ada Dokumen
kalibrasi dan alat (Dokumen Program pemeliharaan alkes) serta Program rencana / Program rencana / Program rencana / Program
pemeliharaan alat / bukti implementasi Pemeliharaan Alkes pemeliharaan Alkes. pemeliharaan Alkes. pemeliharaan
Program Pemeliharaan beserta dokumen Tidak ada bukti Bukti implementasi Alkes. Bukti
Alat Kesehatan nya implementasi (tidak tidak lengkap implementasi
dilakukan) lengkap
6 Pengelolaan data pada Dilakukan pencatatan dan pelaporan melalui Tidak dilakukan Aspak terkelola Aspak terkelola Lamp. 3 hal 5
ASPAK Aplikasi Sarana, prasarana dan alat kesehatan update ASPAK tetapi masih merah dan hijau
(ASPAK) secara rutin / update
Skala
IV. Manajemen Sarana dan Prasarana
1 SOP Pemeliharaan SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% 75% 100% / lengkap
sarana dan prasarana pemeliharaan, perbaikan
2 Program Pemeliharaan Rencana perbaikan dan pemeliharaan sarana Tidak ada rencana / Ada Dokumen Ada Dokumen Ada Dokumen
Sarana dan Prasarana prasarana di tuangkan dalam bentuk dokumen Program rencana / Program rencana / Program rencana / Program
rencana dan bukti implementasi Pemeliharaan Alkes pemeliharaan Alkes. pemeliharaan Alkes. pemeliharaan
beserta dokumen Tidak ada bukti Bukti implementasi Alkes. Bukti
nya implementasi (tidak tidak lengkap implementasi
dilakukan) lengkap
3 Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas Tidak Ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas dokumen lengkap
pelaporan terkait sarana (data bangunan/gedung, listrik, air, IPAL, laundry ada
prasarana dan kendaraan pusling/ambulans) meliputi,
jadwal pemeliharaan, pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana berskala (sesuai
dengan tata graha/5R resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat
3 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi kecukupan tidak ada analisa Analisa 50% data ada, Analisa 75% data ada, lengkap
standar, kondisi dan jumlah sarana prasarana di Puskesmas dan peralatan rencana tindak lanjut ada, rencana tindak dengan rencana
kecukupan sarana rencana tindak lanjutnya belum ada lanjut belum tindak lanjut
prasarana serta rencana lengkap
tindak lanjutnya
4 Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan Tidak ada Ada jadual dan ceklis Ada jadual dan Ada jadwal
prasarana, evaluasi dan standar, kecukupan dan upaya perbaikan monitoring ceklis monitoring monitoring,
tindak lanjut instalasi listrik, kualitas air, ventilasi gas dan pemeliharaan sarana pemeliharaan dilakukan
sistem lain yang digunakan dipantau secara prasarana, tidak sarana prasarana, monitoring sesuai
periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut dilakukan, tidak ada dilakukan tidak jadual dan
dokumen sesuai jadual, dokumen lengkap
dokumen tidak
lengkap
V. Manajemen Keuangan
1 SK dan uraian tugas SK Penetapan/penunjukan Staf yang sebagai tidak ada SK dan ada SK, ttp belum ada - Ada SK, uraian
penanggung jawab pengelola keuangan (penerimaan dan pengeluaran) uraian tugas uraian tugas tugas ada
pengelola keuangan sesuai dengan peraturan daerah) dan uraian
tugasnya
Skala
2 SOP Pengelolaan SOP pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap Lamp. 3 hal 6
Keuangan, penerimaan, Pengajuan, Penyerapan, Pencairan dan Pelaporan lengkap sesuai sesuai kebutuhan, sesuai kebutuhan,
pengeluaran dan anggaran kebutuhan tidak ada evaluasi dilakukan evaluasi
pelaporan keuangan pengelolaan
keuangan,
penerimaan,
pengeluaran dan
pelaporan
3 Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan tidak ada Ada pencatatan dan Ada pencatatan dan Ada pencatatan
pelaporan keuangan penerimaan dan pengeluaran yang disertai bukti, pelaporan, bukti tidak pelaporan, bukti dan pelaporan,
Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota lengkap lengkap, laporan bukti lengkap,
keuangan (LRA, laporan keuangan
Neraca, Laporan (LRA, Neraca,
Operasional, Laporan
Paporan Perubahan Operasional,
Ekuitas, CALK) ke Paporan
Dinas Kesehatan Perubahan
belum Ekuitas, CALK) ke
selesai/belum Dinas Kesehatan
lengkap selesai/lengkap
4 Monitoring evaluasi Monitoring, analisa rencana tindak lanjut dan tidak ada Ada monitoring Ada monitoring Ada monitoring
pengelolaan keuangan, evaluasi hasil tindak lanjut dari ketepatan waktu evaluasi pengelolaan evaluasi evaluasi
rencana tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari seluruh unit keuangan, rencana pengelolaan pengelolaan
dan tindak lanjut pelayanan maupun penyerapan kegiatan program tindak lanjut dan keuangan, rencana keuangan, rencana
serta hasil audit keuangan tindak lanjut tidak di tindak lanjut dan tindak lanjut dan
tindaklanjuti. tindak lanjut di tindak lanjut
tindaklanjuti dilakukan lengkap.
sebagian
VI. Manajemen Sumber Daya

Manusia dan Kepegawaian
1 Daftar Urut Kepegawaian DUK dibuat rinci dan terupdate Tidak ada dokumen Ada DUK, data tidak - Ada DUK, data di
(DUK) di up date up date
2 SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok Tidak ada dokumen Ada SK, 50% uraian Ada SK, 75% uraian Ada SK, 100%
(tanggung jawab dan (tanggung jawab dan wewenang) serta tugas tugas tidak lengkap tugas tidak lengkap uraian tugas tidak
wewenang) serta uraian tambahan pegawai ditetapkan oleh Pimpinan untuk semua petugas untuk semua lengkap untuk
tugas tambahan seluruh Puskesmas petugas semua petugas
pegawai Puskesmas
Skala
3 Evaluasi Uraian tugas Evaluasi Uraian tugas masing-masing pegawai Tidak dilakukan Dilakukan evaluasi Dilakukan evaluasi Lamp. 3 hal 7
masing-masing pegawai dilakukan secara berkala, ada rencana tindak evaluasi uraian uraian tugas, hasil uraian tugas, hasil
lanjut dan ada bukti tindak lanjut tugas evaluasi (RTL) tidak evaluasi (RTL)
ditindaklanjuti, ditindaklanjuti,
dokumen tidak dokumen lengkap
lengkap
4 SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada 50% SOP 75% SOP
daya manusia penilaian kinerja pegawai.
5 Penyimpanan dokumen Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SIPA dan tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai 100% / lengkap
kepegawaian hasil pengembangan SDM dokumentasi ada dokumentasi
(sertifikat,pelatihan,seminar,workshop,dll)
6 Penetapan Standar SK tentang Penetapan Standar Kompetensi SDM tidak ada Ada SK, tidak ada Ada SK, ada
Kompetensi SDM dan dan rencana pengembangan rencana rencana
rencana pengembangan pengembangan pengembangan
7 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah dan tidak ada analisa tenaga sudah tenaga sudah ada, lengkap dan
standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
kompetensi SDM di tindak lanjutnya kebutuhan dengan kompetensi, dengan kompetensi,
Puskesmas peningkatan belum ada usulan dan ada usulan
kompetensi peningkatan peningkatan
kompetensi kompetensi
8 Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi tidak ada - - ada,lengkap dan
pengembangan petugas didokumentasi
kompetensi petugas kan
9 Pendelegasian wewenang ada SK Pendelegasian wewenang yang isinya tidak ada SK ada SK tapi ruang ada SK ruang ada SK, ruang
meliputi pendelegasian wewenang Kepala lingkup tidak jelas, lingkup jelas, tapi lingkup jelas, tapi
Puskesmas kepada Tata Usaha dan dari dokter rekam bukti rekam bukti rekam bukti
kepada perawat atau bidan pendelegasian pendelegasian pendelegasian
wewenang tidak wewenang tidak wewenang
lengkap. lengkap. lengkap.
VII. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (pengelolaan obat, Vaksin, reagen dan

bahan habis pakai)
1 SDM kefarmasian Ketentuan : 1. Ada apoteker penanggung jawab 0-1 item 2-3 terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
pengelola obat 2. Ada SK penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek 5. Ada
uraian tugas
Skala
2 Ruang Farmasi Persyaratan : 1. Luas dan volume obat yang 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi Lamp. 3 hal 8
disimpan sudah sesuai 2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih
dan bebas hama
3 Sarana dan prasarana Persyaratan : 1. Jumlah Rak, lemari obat sesuai 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
ruang farmasi jumlah obat 2. Jumlah meja, kursi sesuai dan memenuhi
kebutuhan 3. Tersedia plastik obat,kertas standar
puyer,etiket sesuai kebutuhan 4. Tersedia alat-
alat peracikan (sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 43 tahun 2019) yang memadai 5.
Tersedia alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 6.
Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan
4 Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang 0-2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi
disimpan sudah sesuai 2. Adanyapencahayaan dan memenuhi
yang cukup 3. Temperatur ruangan memenuhi standar
syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih
dan bebas hama 6. Ruangan terkunci
5 Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi Seluruh item
jumlah obat 2. Jumlah palet sesuai kebutuhan 3. terpenuhi dan
Jumlah meja kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat memenuhi standar
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 5. terdapat
alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan
6. Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan
6 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 1. Ada SOP 2. tidak ada/1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem dalam terpenuhi dan memenuhi
perencanaan 4. Perencanaan dikirim keKab/Kota standar
7 Permintaan / pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan: 1. Ada SOP tidak ada/1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
permintaan /pengadaan 2. Ada jadwal terpenuhi dan memenuhi
permintaan/pengadaan 3. Ada sistem dalam standar
membuat permintaan/pengadaan
4. Permintaan/pengadaan terdokumentasi
Skala
8 Penerimaan Persyaratan: 1. Ada SOP penerimaan 2. 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi Lamp. 3 hal 9
Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3.
Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan permintaan
4. Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang diterima
5. Dilakukan pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal:kemasan rusak)
9 Penyimpanan Persyaratan: 1. Ada SOP penyimpanan 2. Ada 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi Seluruh item
sistem dalam melakukan penyimpanan terpenuhi dan
(misal:FEFO,FIFO,alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan memenuhi standar
barang dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan barang memudahkan
dalam pengambilan dan penjaminan mutu barang
10 Pendistribusian Persyaratan: 1. Ada SOP distribusi obat dari 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi Seluruh item
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) 2. Tersedia terpenuhi dan
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit memenuhi standar
pelayanan 3. Tersedia form permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11 Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1. Ada SOP pengendalian tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi Seluruh item
obat dan BMHP 2. Dilakukan pengendalian terpenuhi dan
persediaan obat dan BMHP 3. Dilakukan memenuhi standar
pengendalianpenggunaan obat dan BMHP 4. Ada
catatan obat yang rusak dan kadaluarsa
12 Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi Seluruh item
dan Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada catatan mutasi obat dan terpenuhi dan
BMHP 3. Ada catatan penggunaan dan BMHP 4. memenuhi standar
Semua penggunaan obat dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan dengan rapi
13 Pemantauan dan Persyaratan: 1. Ada SOP pemantauan dan evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Evaluasi 2. Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub dan memenuhi
unit pelayanan 3. Ada evaluasi hasil pemantauan standar
4. Hasil evaluasi dilaporkan
Skala
14 Pengkajian resep Persyaratan: 1. Ada SOP pengkajian resep 2. tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi Lamp. 3 hal 10
Dilakukan pengkajian persyaratan administratif dan memenuhi
resep 3. Dilakukan pengkajian persyaratan standar
Farmasetik resep 4. Dilakukan pengkajian
persyaratan klinis resep
15 Peracikan dan Persyaratan: 1. Ada SOP peracikan dan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Pengemasan pengemasan 2. Semua obat yang dilayani sesuai dan memenuhi
dengan resep 3. Semua obat masing-masing standar
diberi etiket sesuai dengan ketentuan 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan
16 16. Penyerahan dan Persyaratan : 1. Ada SOP penyerahan obat 2. tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi Seluruh item
Pemberian Informasi Obat diserahkan dengan disertai pemberian terpenuhi dan
Obat informasi obat 3. Informasi obat yang diberikan memenuhi standar
sesuai dengan ketentuan 4. Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada pasien yang
tepat
17 Pelayanan Informasi Persyaratan : 1. Ada SOP Pelayanan Informasi 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi Seluruh item
Obat (PIO) Obat 2. Tersedia informasi obat di Puskesmas 3. terpenuhi dan
Ada catatan pelayanan informasi obat 4. Ada memenuhi standar
kegiatan penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun 5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya 6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan 7. Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling 8. Tersedia form
konseling 9. Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
18 Konseling Persyaratan: 1. Ada SOP Konseling. 2. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
tempat untuk melakukan konseling Seluruh item
terpenuhi
19 Visitasi pasien di Persyaratan: 1. Ada SOP ronde/Visite pasien. 2. tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Puskesmas rawat inap Dilakukan visite mandiri. 3. dilakukan visite dan memenuhi
bersama dokter. 4. ada catatan hasil visite. 5. ada standar
evaluasi hasil visite
20 Pemantauan dan Persyaratan : 1. Ada SOP pemantauan dan tidak ada 1- item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
pelaporan efek samping pelaporan efek samping obat. 2. terdapat dokumen dan memenuhi
obat pencatatan efek samping obat pasien. 3. ada standar
pelaporan efek samping obat pada dinas
kesehatan
Skala
21 Pemantauan terapi obat Persyaratan : 1. Ada SOP pemantauan terapi obat. tidak ada 1- item 2 item terpenuhi seluruh item Lamp. 3 hal 11
(PTO) 2. dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat terpenuhi dan
jalan. 3. ada dokumen pencatatan PTO. 4. ada memenuhi standar
dokumen pencatatan EPO
22 Evaluasi penggunaan Persyaratan : 1. Ada SOP Evaluasi penggunaan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
obat obat. 2. Ada SOP Evaluasi penggunaan obat. 3. dan memenuhi
evaluasi dilakukan secara berkala. 4. ada standar
dokumen pencatatan EPO
Administrasi obat
23 Pengelolaan resep Persyaratan : 1.resep disimpan minimal 5 tahun. tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
2. arsip resep disimpan sesuai ururtan tanggal. 3. dan memenuhi
resep narkotika dann psikotropika disendirikan. 4. standar
resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan resep.
24 Kartu Stok Persyaratan : 1.tersedia kartu stok untuk obat tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
yang disimpan di gudang obat maupun di ruang dan memenuhi
farmasi. 2. pencatatan kartu stok dilakukan setiap standar
kali transaksi (pemasukan maupun pengeluaran).
3. sisa stok sesuai dengan fisik. 4. kartu stok
diletakan di dekat masing-masing barang
25 LPLPO Persyaratan : 1.form LPLPO sesuai dengan tidak dibuat LPLPO 1- item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
kebutuhan. 2. PLPO semua sub unit pelayanan dan memenuhi
tersimpan dengan baik. 3. LPLPO dilaporkan standar
sesuai dengan ketentuan
26 Narkotika dan Persyaratan : 1.ada laporan Narkotika dan tidak dibuat laporan 1- item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Psikotropika psikotropika. 2. ada catatan harian narkotika dan memenuhi
sesuai dengan ketentuan. 3. laporan narkotika standar
dan psikotropika tersimpan dengan baik
27 Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh obat yang tidak ada label ada, tidak lengkap ada labeling obat memenuhi standar
berisiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak untuk obat high high alert, namun
sesuai ketentuan alert penataan obat high
alert tidak
beraturan
VIII. Manajemen Data dan Informasi

1 Pedoman eksternal pedoman pengelolaan SIP, pedoman analisis dan tidak ada pedoman pedoman tidak pedoman lengkap
pemanfaatan data lengkap
Skala
2 SK dan uraian tugas tim koordinator : ka sub bag TU, pengelola sistem: tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas SK tidak ada, ada Lamp. 3 hal 12
SIP pelaksana, pencatatan dan pelaporan : pelaksana uraian tugas tim pengelola SIP uraian tugas tim
kegiatan program puskesmas tidak ada pengelola SIP ada
3 SOP data SOP analisis data dan informasi tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada lengkap
4 Pencatatan dan pencatatan data dasar,data program UKM dan tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap
Pelaporan UKP, laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, program ada program ada pencatatan dan
tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan pelaporan benar
khusus, pelaporan lintas sektor terkait, umpan dan dilaporkan ke
balik pelaporan, klasifikasi dan kodifikasi data dinkes kab/kota
5 Validasai data Data ASPAK, ketenagaan, sarana prasarana dan tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap
fasilitas, data program UKM,UKP, mutu program ada program ada pencatatan dan
pelaporan benar
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
6 Analisis data dan analisis data SIP, data surveilans dan PWS tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap
informasi dan rencana program ada program ada pencatatan dan
tindak lanjut pelaporan benar
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
7 Monitoring evaluasi monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap
program berkala dan evaluasi hasil tindak lanjut program UKM program ada program ada pencatatan dan
tindak lanjut pelaporan benar
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
8 Penyajian data dan penyajian data dan informasi tentang : mortalitas tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap
informasi 10 penyebab kematian terbesar, morbiditas 10 program ada program ada pencatatan dan
penyakit terbesar, kesehatan lingkungan, data pelaporan benar
cakupan layanan program dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
IX. Manajemen Program UKM esensial

1 Pedoman eksternal Pedoman untuk kegiatan program promosi pedoman yang pedoman lengkap pedoman lengkap pedoman lengkap
program UKM kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA-KB, gizi, lengkap 0-1 untuk 2-3 indikator untuk 4 program untuk 5 program
pencegahan dan pengendalian penyakit indikator
2 Pedoman internal Meliputi pedoman program promosi kesehatan, pedoman yang pedoman lengkap pedoman lengkap pedoman lengkap
kesehatan lingkungan, KIA-KB, gizi, pencegahan lengkap 0-1 untuk 2-3 indikator untuk 4 program untuk 5 program
dan pengendalian penyakit indikator
Skala
3 Penetapan indikator SK Kepala Puskesmas tentang indikator target 5 pedoman yang pedoman lengkap pedoman lengkap pedoman lengkap Lamp. 3 hal 13
kerja 1 tahun program esensial melalui pembahasan dengan lengkap 0-1 untuk 2-3 indikator untuk 4 program untuk 5 program
lintas program dalam pertemuan indikator
4 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yang disusun ada RUK 1 program ada RUK 2 program ada RUK 3-4 ada RUK 5
program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan pembahasan esensial esensial program esensial program esensial
dengan lintas program/lintas sektor, penilaian
kinerja puskesmas, keluhan masyarakat, umpan
balik masalah kesehatan dari masyarakat
5 RPK 5 program UKM Rencana Pelaksanaan kegiatan program promosi ada RPK 0-1 ada RPK 2 program ada RPK 3-4 ada RPK 5
esensial kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA-KB, gizi, program esensial esensial program esensial program esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit
6 SOP pelaksanaan langkah-langkah kegiatan program yang indikator kinerja pedoman lengkap pedoman lengkap pedoman lengkap
kegiatan masing-masing digunakan sebagai acuan kerja yang lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
UKM indikator
7 Pencatatan pelaporan pelaksanaan program baik dalam gedung maupun indikator kinerja pencatatan pelaporan pencatatan pencatatan
kegiatan luar gedung yang secara rutin dilaporkan ke dinas yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3 pelaporan lengkap pelaporan lengkap
kesehatan kab/kota indikator program untuk 4 program untuk 5 program
8 Analisa dan tindak lanjut Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab tidak ada analisa tenaga sudah tenaga sudah ada, lengkap dan
jumlah dan kompetensi dan pelaksana program berdasarkan ijazah, kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasi
petugas UKM esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut kebutuhan dengan kompetensi, dengan kompetensi, kan
peningkatan belum ada usulan dan ada usulan
kompetensi peningkatan peningkatan
kompetensi kompetensi
9 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM esensial dan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa
program UKM esensial rencana tindak lanjutnya program UKM esensial program UKM seluruh program
serta rencana tindak dan rencana tindak esensial dan UKM esensial dan
lanjutnya lanjutnya rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
Skala
10 Monitoring RTL dan Monitoring , evaluasi dan tindak lanjut serta Monitoring , evaluasi Monitoring , evaluasi 2 Monitoring , Monitoring , Lamp. 3 hal 14
pelaksanaan tindak evaluasi hasil tindak lanjut program UKM 0-1 program UKM program UKM esensial evaluasi 3-4 evaluasi 5 program
lanjut serta evaluasi esensial program UKM UKM esensial
hasil tindak lanjut esensial
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
X. Manajemen Program UKM pengembangan

1 Tersedia pedoman Meliputi pedoman program Usila, Kesehatan < 50% pedoman ada 50% pedoman ada, 75% pedoman ada, 100 % pedoman
eksternal Remaja, UKK, Kesehatan Olah Raga, KB, ada pedoman yang dan update ada dan update
Kesehatan Haji, Kesehatan Tradisional, dst belum update
2 Tersedia pedoman pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan < 50% pedoman ada 50% pedoman ada, 75% pedoman ada, 100 % pedoman
internal puskesmas ada pedoman yang dan update ada dan update
belum update
3 SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ tidak ada ada SK, tidak ada ada SK, uraian ada SK dan
UKM pengembangan UKM pengembangan uraian tugas tugas tidak lengkap uraian tugas
4 Penetapan indikator SK kepala puskesmas tentang indikator target tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada indikator
kerja UKM UKM pengembangan melalui pembahasan dalam ada target dengan SK
pengembangan pertemuan Ka Pusk, melalui
pembahasan LP
5 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yang disusun tidak ada dokumen tidak dokumen ada tapi dokumen ada dan
program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan pembahasan lengkap analisa tidak analisa lengkap
pengembangan dengan lintas program/lintas sektor, penilaian lengkap
kinerja puskesmas, keluhan masyarakat
dilengkapi bukti pertemuan
6 RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan tidak ada tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
program UKM dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL dengan LP maupun dengan LP maupun dengan
pengembangan UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan LS, dalam penentuan LS, dalam memperhatikan
memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal penentuan jadwal visi dan misi
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS puskesmas
7 SOP pelaksanaan langkah-langkah kegiatan program yang dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap lengkap SOP dan
kegiatan masing-masing digunakan sebagai acuan bekerja untuk 1-2 program untuk3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan
UKM Pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan
8 Pencatatan dan pelaksanaan program baik dalam gedung maupun tidak ada ada, tetapi belum ada ada SK Ka Pusk, ttp lengkap
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke dinkes SK Ka pusk. belum ada pencatatan dan
kab/kota pembahasan dg LP pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
Skala
9 Analisa pemenuhan analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggung tidak ada analisa tenaga sudah tenaga sudah ada, dokumen Lamp. 3 hal 15
standar jumlah dan jawab dan pelaksana program UKM kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai lengkap
kompetensi SDM serta pengembangan dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan dengan kompetensi , jumlah, belum ada
rencana tindak lanjutnya peningkatan usulan peningkatan analisa kompetensi
kompetensi kompetensi belum dan usulan
lengkap peningkatan
kompetensi
10 Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM pengembangan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa ada analisa
program UKM dan rencana tindak lanjutnya program UKM 75%program UKM seluruh program
pengembangan serta pengembangan dan pengembangan dan UKM
rencana tindak lanjutnya rencana tindak rencana tindak pengembangan
lanjutnya lanjutnya dan rencana
tindak lanjutnya
11 Monitoring RTL, tindak monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut, dan evaluasi hasil perbaikan program UKM pengembangan dan untuk 1-2 program untuk3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10
tindak lanjut program evaluasi hasil tindak lanjut pengembangan pengembangan pengembangan program
UKM pengembangan pengembangan
XI. Manajemen Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PISPK)
1 Penetapan SK Penyelenggaraan PISPK dan Tim Pelaksana dan Tidak ada SK ada SK, tidak ada - ada SK, ada uraian
Penyelenggaraan PISPK Pembina Wilayah serta uraian Tugas uraian tugas tugas
dan Tim Pelaksana dan
Pembina Wilayah
2 Pedoman Eksternal Pedoman eksternal meliputi PMK 38 tentang tidak ada pedoman < 50% pedoman ada > 50% pedoman ada Pedoman lengkap
PISPK PISPK, Pedoman Monitoring PISPK, Juknis eksternal
Aplikasi Keluarga Sehat, Buku Petunjuk
Instrumen Analisis Raw Data.
3 Rencana Kerja Program Rencana Tahunan Program PISPK, Rencana Tidak ada dokumen Ada dokumen - Ada dokumen
PISPK kunjungan rumah (kunjungan intervensi) rencana, tidak rencana, lengkap
terintegrasi. lengkap
4 Data Hasil Kunjungan Data kunjungan rumah intervensi awal, hasil Tidak ada data Ada data < 50 % Ada data < 75 %, Ada data lengkap
Rumah PISPK, dan pengolahan data kunjungan pendataan (intervensi tidak update dan update
capaian indikator awal), IKS Kecamatan, IKS per desa dan dusun,
Keluarga Sehat data Cakupan 12 indikator PISPK, data hasil
kunjungan intervensi lanjut.
4 Monitoring PISPK dan Dilakukan monitoring oleh Kepala Puskesmas dan Tidak dilakukan Dilakukan monitoring Dilakukan Dilakukan
tindak lanjut supervisor ke semua desa dan evaluasi monitoring tapi tidak ke semua monitoring ke monitoring ke
pelaksanaan PISPK. desa. Tidak ada semua desa. Tidak semua desa. Ada
evaluasi dan RTL ada evaluasi dan evaluasi dan RTL
RTL
Skala
5 Pemanfaatan Data PISPK Data PISPK dimanfaatkan untuk penyusunan Data tidak - Data dimanfaatkan Data Lamp. 3 hal 16
perencanaan Puskesmas dan penyusunan rencana dimanfaatkan. untk penyusunan dimanfaatkan
intervensi program secara terintegrasi. PTP dan rencana untk penyusunan
intervensi tidak PTP dan rencana
terintegrasi. intervensi secara
terintegrasi.
XII. Manajemen Program UKP

1 Pedoman eksternal di panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat tidak ada dokumen pedoman salah ada, dilaksanakan pedoman lengkap,
puskesmas inap, rekam medik, farmasi, laboratorium, poil KIA tidak sesuai SOP sesuai
dan gawat darurat, contoh panduan praktik klinis pedoman pedoman
(Kepmenkes RI no 514/2015), permenkes
269/tentang rekam medik, pedomam PPI,
formularium obat nasional
2 Pedoman internal meliputi pedoman penyuluhan, gawat darurat, tidak ada dokumen pedoman salah ada, dilaksanakan lengkap
pelayanan kefarmasian, laboratorium, manajemen tidak sesuai
risiko dan rawat inap /PONED pedoman
3 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen ada tapi dokumen lengkap
program UKP tidak lengkap
4 RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan tidak ada tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
program UKP dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKP, ada dengan LP maupun dengan LP maupun dengan
jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan visi LS, dalam penentuan LS, dalam memperhatikan
misi, dalam menentukan jadwal ada pembahasan jadwal penentuan jadwal visi dan misi
dengan LP/LS puskesmas
5 SK Kepala Puskesmas ada SK jenis pelayanan, penanggung jawab tidak ada dokumen SK salah, SK lengkap, lengkap
tentang Jenis Pelayanan pelayanan UKP berikut uraian tugas pokok dan dilaksanakan tidak dilaksanakan tidak
terintegrasi, kode diagnosis ICD X sesuai SK sesuai SK
6 SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, gawat tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, lengkap
darurat, tindakan keperawatan, kebidanan, dilaksanakan tidak
farmasi, gizi, laboratorium) sesuai pedoman
7 SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian informasi, tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan lengkap,
medis ketersediaan informasi, koordinasi dan pelaksanaan tidak tidak sesuai SOP pelaksanaan
komunikasi sesuai SOP sesuai SOP
8 Daftar rujukan UKP dan ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen tidak ada daftar ada, ada sebagian dokumen lengkap
MoU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain rujukan dan ada MoU
(contoh:limbah, laboratorium, rujukan medis ) sebagian MoU
Skala
9 Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis, tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap Lamp. 3 hal 17
pelaporan program UKP inform consent, lembar observasi, program ada program ada
register2/laporan2 di pelayanan serta laporan
bulanan ke dinkes kab/kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab. Form rujukan
internal, lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care
10 Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan pelayanan gawat darurat, tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa ada analisa
program UKP serta pelayanan kefarmasian (tingkat ketersediaan obat, program UKP dan 75%program UKP seluruh program
rencana tindak lanjutnya % dan nilai obat rusak atau kadaluarsa, % rata2 rencana tindak dan rencana tindak UKP dan rencana
waktu kekosongan obat, % obat yang tidak lanjutnya lanjutnya tindak lanjutnya
diresepkan), laboratorium, manajemen resiko,
formularium obat puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak lanjutnya
11 Monitoring RTL, dan monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut tidak dievaluasi masing-masing PL ada pembahasan dokumen lengkap
pelaksanaan tindak pelayanan gawat darurat, pelayanan kefarmasian, UKP melakukan evaluasi terpadu
lanjut, laboratorium, manajemen risiko, formularium obat evaluasi dengan LP
puskesmas dan rawat inap /PONED dan rencana
tindak lanjutnya
XIII. Manajemen Mutu

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, tidak ada pedoman < 50% pedoman ada > 50% pedoman ada ada SK dan
eksternal Permenpan RB no 18/2014 tentang SKM, eksternal struktur tim
Pedoman Mutu dan Audit Internal dari
Kementerian Kesehatan
2 Tersedia pedoman pedoman /manual mutu dan keselamatan pasien, tidak ada pedoman < 50% pedoman ada > 50% pedoman ada ada SK dan
internal pedoman manajemen risiko, pedoman survei internal struktur tim
kepuasan masyarakat dan pasien
3 SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas tim mutu yang terdiri dari Pj, tidak ada SK ada SK, tidak ada .... ada SK, struktur
UKM dan UKP Mutu UKM, UKP, manajemen, PPI, Peningkatan uraian tugas tim dan uraian
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), audit tugas
internal serta uraian tugasnya. Ada penetapan (SK
kepala Puskesmas)
4 Penetapan indikator indikator UKM, UKP, manajemen dan mutu tidak ada tidak menetapkan - tentang indikator
mutu puskesmas indikator mutu, hanya mutu merujuk
menggunakan SK pada SK dari dinas
indikator yang kesehatan (dapat
diterbitkan oleh Dinas ditambah dengan
Kesehatan indikator
tambahan hasil
evaluasi
Puskesmas
sendiri)
Skala
5 Rencana program mutu rencana kegiatan perbaikan/ peningkatan mutu tidak ada Ada rencana kerja Ada rencana kerja Ada rencana kerja Lamp. 3 hal 18
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, jadwal audit internal, mutu, tidak mutu, mutu,
kerangka acuan kegiatandan notulen serta bukti diimplementasikan diimplementasikan diimplementasi
pelaksanaan sebagian, bukti kan sebagian,
kurang lengkap bukti lengkap
6 Media menerima media pengaduan berupa sms, kotak saran, email, tidak ada media Ada media, tidak ada media, tidak pemantauan
pengaduan ( SMS, kotak telepon, dll) dan kuisioner survei kepuasan dikelola semua media dilakukan 1x/th,
saran, email, telepon, masyarakat, koin survei kepuasan pasien tersedia dilakukan bukti pengelolaan
dll), kuisioner survei lengkap pematauan, tidak media lengkap.
ada bukti
pengelolaan media
7 Pencatatan pelaporan bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, tidak ada ada pencatatan 25% ada pencatatan 50% ada pencatatan
mutu dan keselamatan pemantauan capaian indikator mutu dan pencatatan 100%
pasien keselamatan pasien, pengaduan, laporan survei pelaporan
SKM dan survei kepuasan, identifikasi maslah
keamanan, identifikasi dan pengelolaan risiko,
laporan KTD, KPC, KTC, KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu UKP
8 Monitoring evaluasi monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak tidak dilakukan dilakukan monitoring, dilakukan dilakukan
berkala mutu puskesmas lanajut dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian monitoring, evaluasi evaluasi berkala dan monitoring, evaluasi monitoring,
dan tindak lanjut indikaotr mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei berkala dan tindak tindak lanjut sebagian berkala dan tindak evaluasi berkala
kepuasan ,masyarakat dan survei kepuasan lanjut / dokumen kegiatan saja / lanjut semua dan tindak lanjut
pasien, pengaduan, tindak lanjut audit internal, tidak ada dokumen tidak kegiatan saja / semua kegiatan
pengelolaan risiko lengkap dokumen tidak saja / dokumen
lengkap lengkap
9 Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, tidak melakukan Melakukan audit Ada Audit internal, Ada Audit internal,
manajemen dan mutu meliputi audit input, proses, (PDCA) dan output audit internal internal, tapi tidak sesuai jadual, hasil sesuai jadual,
pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen, dimonitoring setiap belum hasil
hasil dan laporan audit internal bulan, belum ditindak ditindaklanjuti, ditindaklanjuti,
lanjuti, dokumen dokumen lengkap dokumen lengkap
tidak lengakap
10 Rapat tinjauan pertemuan yang dilakukan oleh manajemen RTM tidak RTM dilakukan hanya RTM dilakukan 2 RTM 2 Kali,
manajemen minimal dilakukan 2x/tahun untuk meninjau dilakukan / tidak 1 kali, ada sebagian kali, ada dokumen , dokumen lengkap
kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja ada dokumen dan dokumen , tidak ada tidak ada rencana
pelayanan/upaya puskesmas untuk memastikan rencana rencana pelaksanaan pelaksanaan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan pelaksanaan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
efektifitas sisterm manajemen mutu dan sitem kegiatan perbaikan dan peningkatan dan peningkatan
pelayanan. Ada notulen, daftar hadir serta, dan peningkatan mutu mutu
menghasilkan luaran rencana perbaikan mutu
peningkatan mutu
Skala
11 Analisa capaian mutu tim mutu melakukan analisa capaian mutu, tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian dokumen lengkap Lamp. 3 hal 19
dan rencana tindak identifikasi risiko, hasilsurvei serta pengaduan dokumen , tidak ada dokumen , ada
lanjut serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu rencana pelaksanaan rencana
kegiatan perbaikan pelaksanaan
dan peningkatan kegiatan perbaikan
mutu dan peningkatan
mutu
12 Monitoring tindak lanjut monitoring pelaksanaan tindak lanjut (RTL) dan tidak dievaluasi 50% dokumen lengkap 75% dokumen dokumen lengkap
peningkatan mutu dan evaluasi hasil tindak lajut capaian indikator mutu, lengkap
evaluasi hasil tindak manajemen, UKM,UKP, Mutu, kepatuhan
lanjut terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan, audit
internal, serta laporan risiko
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur
dr. NANANG SALMAN SALEH, Sp.B

NIP. 19721006 200212 1003
Lampiran I :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
HOME Nomor 440/ /04-SK/Bid.III/01/2020 tentang Indikator

Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten Lampung Timur
Tahun 2020 - 2021
INDIKATOR PENLAIAN KINERJA PUSKESMAS

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020 sd 2021
I. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
JENIS VARIABEL INDIKATOR KINERJA Sasaran Definisi Operasional 2020 2021
Kesehatan Masyarakat 1 Persentase Persalinan oleh Nakes di Bulin Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan 100% 100% Lamp. 1 hal 1
KIA dan KB Fasilitas Pelayanan Kesehatan pelayanan sesuai standar di fasilitas
kesehatan di wilayah kerja dalam kurun
waktu 1 tahun bagi jumlah sasaran ibu
bersalin di wilayah dalam kurun waktu
tahun yang sama
2 Persentase Ibu hamil mendapatkan Bumil Jumlah Ibu hamil mendapatkan 100% 100%
ANC (K1) lengkap pelayanan ANC kontak pertama dengan
Nakes pada trimester pertama dalam
kurun waktu 1 tahun di satu wilayah
dibagi jumlah ibu hamil yang ada di
wilayah tersebut
3 Persentase Ibu hamil mendapatkan Bumil Jumlah ibu hamil mendapatkan 100% 100%
ANC (K4) lengkap pelayanan ANC sesuai standar di wilayah
kerja dalam kurun waktu 1 tahun
(Nominator) dibagi jumlah sasaran ibu
hamil wilayah kerja dalam kurun waktu
tahun (denominator)
4 Persentase Ibu hamil mendapatkan Bumil Resti (20% Jumlah ibu hamil dengan komplikasi 100% 100%
penanganan komplikasi kebidanan x sasaran bumil) mendapatkan pelayanan /penanganan
komplikasi di wilayah kerja dalam kurun
waktu 1 tahun dibagi jumlah sasaran ibu
hamil resti di wilayah kerja dalam kurun
waktu tahun yang sama
5 Cakupan desa yang melaksanakan Desa Jumlah desa yang melaksanakan kelas 100% 100%
kelas ibu hamil ibu hamil dalam 1 tahun dibagi jumlah
desa yang ada
6 Cakupan desa yang melaksanakan Desa Jumlah desa yang melaksanakan 100% 100%
orientasi P4K orientasi P4K dalam 1 tahun dibagi
jumlah desa yang ada
7 Jaminan Persalinan Bulin Miskin dan Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan 100% 100% Lamp. 1 hal 2
tidak pelayanan sesuai standar di fasilitas
kesehatan dengan pembiayaan Jampersal
mempunyai di wilayah kerja dalam kurun waktu 1
jaminan tahun bagi jumlah sasaran ibu bersalin di
wilayah dalam kurun waktu tahun yang
sama
8 Persentase Ibu Nifas mendapatkan Bufas Jumlah ibu Nifas yang mendapatkan 88% 88%
pelayanan nifas (KF1) pelayanan sesuai standar pada
kunjungan nifas pertama di wilayah kerja
dalam kurun waktu 1 tahun bagi jumlah
sasaran ibu nifas di wilayah dalam kurun
waktu tahun yang sama
9 Persentase Ibu Nifas mendapatkan Bufas Jumlah ibu Nifas yang mendapatkan 96% 96%
pelayanan nifas (KF3) pelayanan sesuai standar pada
kunjungan nifas ketiga (KF3) di wilayah
kerja dalam kurun waktu 1 tahun bagi
jumlah sasaran ibu nifas di wilayah
dalam kurun waktu tahun yang sama
10 Cakupan peserta KB Aktif PUS Jumlah akseptor KB baru dan lama yang 96% 97%
masih aktif memakai alkon di suatu
wilayah dalam waktu 1 tahun dibagi
jumlah PUS dalam kurun waktu yang
sama
11 Cakupan Kunjungan Bayi Bayi Jumlah Bayi (usia 0 sd 12 bulan ) 76% 77%
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah kerja dalam
kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah
balita dalam kurun waktu yang sama
12 Persentase Kunjungan Neonatal Bayi Baru Lahir Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari 96.0% 97.0%
Pertama (KN1) yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar (KN1) dalam kurun waktu
1 tahun dibagi jumlah sasaran bayi baru
lahir dalam kurun waktu tahun yang
sama
13 Persentase Kunjungan Neonatal Bayi Baru Lahir Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari 100% 100%
Lengkap (KN3) yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar (KN3) dalam kurun waktu
1 tahun dibagi jumlah sasaran bayi baru
lahir dalam kurun waktu tahun yang
sama
14 Cakupan Neonatal resti ditemukan Neo risti (Jumlah Jumlah Neonatal resiko tinggi yang ada di 96% 97% Lamp. 1 hal 3
Bayi Baru Lahir x wilayah dalam kurun waktu 1 tahun
20%) dibagi Jumlah Neonatal resiko tinggi
dalam kurun waktu yang sama
16 Cakupan Penanganan Komplikasi pada Neo risti (Jumlah Jumlah Neonatal resiko tinggi yang ada di 100% 100%
neonatal Resti Bayi Baru Lahir x wilayah dalam kurun waktu 1 tahun
20%) dibagi Jumlah Neonatal resiko tinggi
17 Cakupan Pelayanan Anak Balita Balita Jumlah Balita (usia 12 sd 59 bulan ) 75% 76%
mendapatkan pelayanan kesehatan
kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah
balita dalam kurun waktu yang sama
18 Presentasi lansia yang mendapat Lansia (Usia 60 Jumlah lansia mendapatkan pelayanan 100% 100%
pelayanan kesehatan th keatas) skrininhg kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali di wilayah kerja dalam 1
tahun dibagi jumlah lansia yang ada
dalam kurun waktu yg sama
19 Pembinaan usila pada kelompok usia Pos Lansia Posyandu lansia yang dibina di wilayah 100.0% 100.0%
lanjut (Posyandu lansia) kerja dalam 1 tahun dibagi Jumlah
Posyandu lansia yang ada di wilayah
20 Puskesmas yang memiliki Posyandu Puskesmas Jumlah Puskesmas yang memiliki 100% 100%
lansia Posyandu Lansia di wilayah kerja dalam 1
tahun dibagi jumlah PKM yang ada pada
kurun waktu yang sama
21 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa Siswa KLs 1, 7 Jumlah siswa kls 1, 7 dan 10 yang 98% 98%
SD kls 1 , 7 dan 10 dan 10 mendapatkan pelayanan penjaringan di
wilayah kerja dibagi jumlan anak usia
sekolah dasar kls 1, 7 dan 10 yang ada
22 Cakupan Pelayanan kesehatan anak Jumlah anak Jumlah anak usia sekolah dasar yang 85% 88%
usia sekolah dasar usia sekolah mendapatkan pelayanan kesehatan
dasar (7-15 th) kurun waktu 1 tahun ajaran dibagi
jumlan anak usia sekolah dasar yang
ada dalam kurun waktu yang sama
23 Cakupan PKM Mampu tatalaksana KTA Puskesmas Jumlah Puskesmas yang mampu 100% 100%
tatalaksana KTA di wilayah kerja dalam
waktu 1 tahun dibagi jumlah PKM yang
ada dalam kurun waktu yang sama
Perbaikan Gizi 1 Persentase balita underweight BALITA Jumlah balita dengan kategori status gizi 16% 15% Lamp. 1 hal 4
Masyarakat underweight terhadap jumlah seluruh
balita yang ditimbang dikali 100%
2 Persentase balita stunting BALITA Jumlah balita dengan kategori status 25% 24%
gizi stunting terhadap jumlah seluruh
balita diukur dikali 100%
3 Persentase balita wasting BALITA Jumlah balita dengan kategori status 8.5% 8.0%
gizi wasting terhadap jumlah seluruh
balita diukur dikali 100%
4 Persentase ibu hamil anemia IBU HAMIL Jumlah ibu hamil anemia terhadap 26% 25%
jumlah ibu hamil yang diperiksa dikali
100%.
5 Persentase bayi dengan berat badan lahir BAYI Jumlah BBLR terhadap jumlah bayi baru 7% 7%
rendah (BBLR) lahir hidup yang ditimbang dikali 100%.
6 Persentase bayi usia kurang usia kurang BAYI Jjumlah bayi kurang dari 6 bulan yang 60% 65%
dari 6 bulan mendapat Asi Eksklusif masih mendapat ASI Eksklusif terhadap
jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%
7 Persentase bayi usia 6 bulan mendapat Asi BAYI Jumlah bayi mencapai umur 5 bulan 65% 70%
Eksklusif 29 hari mendapat ASI Eksklusif 6
bulan terhadap jumlah seluruh bayi
mencapai umur 5 bulan 29 hari dikali
100%
8 Persentase ibu hamil yang mendapatkan IBU HAMIL Jumlah ibu hamil yang selama kehamilan 98% 99%
Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 mendapat minimal 90 TTD terhadap
tablet selama masa kehamilan jumlah sasaran ibu hamil dikali 100%
9 Persentase Ibu hamil KEK yang IBU HAMIL Jumlah ibu hamil KEK yang 98% 98%
mendapatkan makanan tambahan mendapatkan makanan tambahan
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada
dikali 100%
10 Persentase Balita Kurus yang mendapatkan BALITA Jumlah balita kurus yang mendapat 95% 95%
makanan tambahan makanan tambahan terhadap jumlah
balita kurus dikali 100%
11 Persentase remaja putri yang mendapatkan REMAJA PUTRI Jumlah remaja putri yang mendapat 45% 55%
Tablet Tambah Darah (TTD) TTD secara rutin setiap minggu terhadap
jumlah remaja putri yang ada dikali 100%
12 Persentase Bayi baru lahir mendapat Bayi Baru Lahir Jumlah bayi baru lahir hidup yang 55% 60% Lamp. 1 hal 5
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) mendapat IMD terhadap jumlah bayi
baru lahir hidup dikali 100%
13 Persentase balita ditimbang yang naik berat BALITA Jumlah balita yang ditimbang terhadap 85% 89%
badannya (D/S) balita yang ada dikali 100%
14 Persentase Balita mempunyai buku BALITA jumlah balita mempunyai 90% 95%
KIA/KMS Buku KIA/KMS terhadap jumlah balita
yang ada dikali 100%
15 Persentase Balita ditimbang yang naik BALITA Jumlah balita yang naik berat berat 80% 85%
BB/(N/D) badannya terhadap jumlah balita yang
ditimbang dikurangi balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita baru
dikali 100%
16 Persentase Balita ditimbang yang tidak naik BALITA Jumlah balita 2T terhadap jumlah 3.5% 3.5%
BB 2 kali berturut-turut (2T) balita yang ditimbang dikurangi balita
tidak ditimbang bulan lalu dan balita
baru dikali
100%
17 Persentase balita 6-59 bulan mendapat BALITA 6-59 BULAN Jumlah bayi 6-11 bulan ditambah jumlah 95% 95%
kapsul vitamin A balita 12-59 bulan yang mendapat 1
(satu) kapsul vitamin A pada periode 6
(enam) bulan terhadap jumlah seluruh
balita 6-59 bulan dikali 100%
18 Persentase ibu nifas mendapat kapsul IBU NIFAS Jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul 98% 99%
vitamin A vitamin A terhadap jumlah ibu nifas yang
ada dikali 100%
19 Persentase rumah tangga mengkonsumsi RUMAH TANGGA Jumlah rumah tangga yang 90% 93%
garam beriodium mengonsumsi garam beriodium terhadap
jumlah seluruh rumah tangga yang
diperiksa dikali 100%
20 Persentase kasus balita gizi buruk yang BALITA Jumlah kasus balita gizi buruk yang 100% 100%
mendapat perawatan mendapat perawatan terhadap jumlah
kasus balita gizi buruk yang ditemukan
di suatu wilayah pada periode tertentu
dikali 100%
Promosi Kesehatan 1 Persentase Desa Siaga Aktif dengan strata Desa Desa yang memiliki kebijakan Desa atau 25% 30%
dan Pemberdayaan Purnama Mandiri Kelurahan siaga aktif dan adanya
Masyarakat kelembagaan.
2 Persentase Masyarakat hidup bersih dan Rumah Tangga Jumlah rumah tangga yang disurvey 90% 90%
sehat dibandingkan dengan yang berphbs
3 Jumlah Kebijakan publik yang berwawasan Kecamatan dan Jumlah kebijakan yang dibuat oleh 3 3 Lamp. 1 hal 6
tentang kesehatan Desa sektoral di tingkat Kecamatan dan Desa
berupa Peraturan , Instruksi pada tahun
tersebut, yang mendukung kesehatan
khususnya dalam upaya peningkatan
perilaku sehat dan kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
4 Jumlah organisasi masyarakat yang CSR Jumlah organisasi kemasyarakatan yang 1 1

memanfaatkan sumberdayanya untuk telah MoU dengan Kementerian
kesehatan Kesehatan / Pemerintah Daerah/Dinas
Kesehatan yang memanfaatkan
sumberdayanya untuk mendukung
program kesehatan.
5 Jumlah desa yang memiliki kebijakan Desa Persentase desa yang membuat kebijakan 1 1
PHBS yang mendukung PHBS minimal 1
kebijakan baru per tahun (Kebijakan yg
mendukung kesehatan/PHBS/perilaku
sehat adalah kebijakan dalam bentuk
Peraturan kepala desa, Instruksi kepala
desa, Surat Keputusan kepala desa,
Surat Edaran/Himbauan kepala desa/
pada tahun tersebut)
6 Persentase posyandu Aktif Posyandu Posyandu yang mampu melaksanakan 82% 84%
kegiatan utamanya secara rutin setiap
bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi,
balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan
dan penanggulangan diare) dengan
cakupan masing-masing minimal 50%
dan melakukan kegiatan pengembangan
atau pada strata purnama dan mandiri
7 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan Puskesmas Puskesmas yang menyebarluaskan 100% 100%
minimal 5 tema kampaye Gerakan informasi minimal 5 tema kampanye
Masyarakat Hidup sehat Gerakan Masyarakat Hidup Sehat di
minimal 3 saluran media (cetak,
elektronik, media luar ruang, media
tradisional, dan media lainnya)dan
jumlah Ormas Yang berperan dalam
pelaksanaan Germas
8 Persentase desa yang memanfaatkan dana Desa Persentase desa yang difasilitasi oleh 55% 60% Lamp. 1 hal 7
desa untuk Upaya Kesehatan Puskesmas untuk memanfaatkan dana
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) desa untuk Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM).
Fasilitasi yang dilakukan Puskesmas
adalah advokasi kepada pengambil
keputusan (Kepala Desa dan tokoh
masyarakat); pendamping proses
perencanaan; dan monitoring
pelaksanaan kegiatan untuk UKBM yang
bersumber dari dana desa. Kegiatan
fasilitasi Puskesmas didanai melalui
BOK/DAK Non Fisik maupun sumber lain
yang sah di Puskesmas
9 Jumlah dunia usaha yang memanfaatkan Dunia Usaha Jumlah dunia usaha yang memiliki MoU 1 1
dananya untuk Upaya Kesehatan dengan Kementerian
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) Kesehatan/Pemerintah Daerah/Dinas
Kesehatan yang memanfaatkan CSR-nya
untuk mendukung upaya promotif
preventif bidang kesehatan
10 Kunjungan rumah intervensi PIS-PK Rumah Tangga Jumlah rumah tangga yang dikunjungi 100% 100%
11 Melaksanakan orientasi/refresing program Kader Jumlah kader yang diorientasi Minimal 5 Minimal 5
promosi kesehatan bagi kader Kader per Kader per
Desa Desa
12 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok Jumlah kelompok yang dilakukan 2 Kelompok 2 Kelompok
penyuluhan per Desa per Desa
13 Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD Desa Jumlah desa yang didampingi 100% 100%
tentang kesehatan pelaksanaan SMD dan MMD
14 Melaksanakan advokasi kepada sekolah Sekolah Jumlah sekolah yang mengeluarkan 1 Regulasi 1 Regulasi
tentang kebijakan prilaku hidup sehat regulasi tentang kebijakan ber-PHBS dan
ada monitoring
Kesehatan Lingkungan 1 Persentase Sarana air minum yang Sarana air minum Jumlah sarana air minum dengan 70% 75%
dilakukan pengawasan PDAM, Perpipaan resiko rendah dan sedang yang
Non PDAM, dilakukan pengawasan dibagi Jumlah
sarana air munum sarana air minum di − IKL
bukan jaringan x 100%
2 Persentase Sarana air minum yang Sarana air minum Jumlah sampel air minum pada 75% 80% Lamp. 1 hal 8
memenuhi syarat Mikrobiologi, fisik dan yang diperiksa penyelenggara air minum yang diuji
kimia kualitas air minum dan memenuhi
syarat parameter mikrobiologi, fisik,
kimia di wilayah dan periode waktu
tertentu dibagi jumlah seluruh
sampel air minum pada
penyelenggara air minum yang diuji
parameter di wilayah dan pada
periode waktu yang sama x 100 %
3 Persentasi KK dengan akes terhadap Keluarga Jumlah KK dengan akses terhadap 100% 100%
fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) fasilitas sanitasi yang layak (jamban
sehat) di suatu wilayah pada periode
tertentu dibagi Jumlah KK di wilayah
dan pada periode sanitasi yang layak
x 100 %
4 Persentase desa melaksanakan STBM Desa Jumlah desa melaksanakan STBM di 246 Desa 246 Desa
suatu wilayah pada periode tertentu
dibagi jumlah desa diwilayah dan
pada periode yang sama x 100 %
5 Persentase desa Stop BABS (SBS) Desa Jumlah desa stop BABS (SBS) 100% 100%
disuatu wilayah pada periode tertentu
dibagi jumlah desa diwilayah dan
pada periode yang sama x 100 %
6 Persentase desa STBM Desa Jumlah desa STBM disuatu wilayah 5% 5%

pada periode tertentu dibagi jumlah
desa diwilayah dan pada periode yang
sama x 100 %
7 Persentase Tempat Tempat Umum Sehat TTU: Sarana Jumlah tempat tempat umum sehat 90% 90%
Kesehatan, sarana disuatu wilayah pada kurun waktu
sekolah, tempat tertentu dibagi jumlah seluruh TTU
ibadah dan pasar yang ada di wilayah dan pada kurun
waktu yang sama x 100 %
8 Persentase Tempat Pengelolaan Makanan Tempat Jumlah TPM memenuhi/tidak 60% 60% Lamp. 1 hal 9
(TPM) memenuhi/tidak memenuhi syarat Pengelolaan memenuhi syarat higiene sanitasi di
higiene sanitasi Makanan : suatu wilayah pada kurun waktu
Jasaboga / tertentu dibagi jumlah seluruh TPM
Katering, rumah yang ada di wilayah dan pada kurun
makan, restoran, waktu yang sama x 100 %
depot air minum,
kantin dan
makanan jajanan
Upaya Pemberantasan a. Imunisasi dasar :

dan Pencegahan 1 Cakupan imunisasi HBo Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi HB0 95% 95%
Penyakit Menular dalam 1 tahun dibagi jumlah sasaran
bayi baru lahir dalam kurun 1 tahun
dikali 100 persen
2 Cakupan imunisasi BCG Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi BCG dalam 95% 95%
1 tahun dibagi jumlah sasaran bayi
baru lahir dalam kurun 1 tahun dikali
100 persen
3 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 1 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi Polio 1 95% 95%
dalam 1 tahun dibagi jumlah sasaran
bayi surviving Infant (SI) dalam kurun 1
tahun dikali 100 persen
4 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 2 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi polio 2 95% 95%
5 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 3 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi Polio 3 95% 95%
6 Cakupan imunisasi Polio 1 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi Polio 4 95% 95%
bayi baru lahir dalam kurun 1 tahun
dikali 100 persen
7 Cakupan imunisasi Polio 2 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi DPT/HB- 95% 95%
Hib 1 dalam 1 tahun dibagi jumlah
sasaran bayi surviving Infant (SI) dalam
kurun 1 tahun dikali 100 persen
8 Cakupan imunisasi Polio 3 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi DPT/HB- 95% 95% Lamp. 1 hal 10
9 Cakupan imunisasi Polio 4 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi DPT/HB- 95% 95%
10 Cakupan imunisasi MR Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi MR dalam 95% 95%
surviving Infant (SI) dalam kurun 1 tahun
dikali 100 persen
11 Cakupan imunisasi IPV Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi IPV dalam 95% 95%
dikali 100 persen
12 Cakupan imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi HB0,Polio 95% 95%
1-4, DPT/HB-Hib 1-3 dan MR dalam 1
tahun dibagi jumlah sasaran bayi
dikali 100 persen
13 Cakupan UCI desa Desa Jumlah desa yang cakupan imunisasi 100% 100%
dasar lengkap (IDL) > 80% dalam 1 tahun
dibagi jumlah desa yang ada diwilayah
puskesmas dikali 100 persen
b. Imunisasi lanjutan :
14 Cakupan imunisasi DPT/HB-Hib 4 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi DPT/HB- 95% 95%
sasaran bayi surviving Infant (SI) tahun
lalu dalam kurun 1 tahun dikali 100
persen
15 Cakupan imunisasi MR 2 Bayi Jumlah bayi yang diimunisasi MR 2 95% 95%

bayi surviving Infant (SI) tahun lalu
dalam kurun 1 tahun dikali 100 persen
c. Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) :

16 Cakupan BIAS MR Anak Sekolah Jumlah siswa kelas 1 yang diimunisasi 98% 98%
MR dalam 1 tahun dibagi jumlah siswa
kelas 1 dalam kurun 1 tahun dikali 100
persen
17 Cakupan BIAS DT Anak Sekolah Jumlah siswa kelas 1 yang diimunisasi 98% 98% Lamp. 1 hal 11
DT dalam 1 tahun dibagi jumlah siswa
kelas 1 dalam kurun 1 tahun dikali 100
persen
18 Cakupan BIAS Td Anak Sekolah Jumlah siswa kelas 2 dan 5 yang 98% 98%
diimunisasi Td dalam 1 tahun dibagi
jumlah siswa kelas 2 dan 5 dalam kurun
1 tahun dikali 100 persen
d. Imunisasi Td bagi ibu hamil

19 Cakupan imunisasi Td+ Ibu Hamil Jumlah WUS (hamil ) yang diimunisasi Td 80% 80%
dalam 1 tahun dibagi jumlah sasaran ibu
hamil dalam kurun 1 tahun dikali 100
persen
Survailans Epidemiologi
1 Jumlah Alert /sinyal yang dilakukan Kasus penyakit Jumlah Alert yang muncul yang 100% 100%
respon dilakukan respon dalam 1 tahun dibagi
jumlah alert/sinyal yang muncul dalam
2 Jumlah desa KLB yang ditanggulangi <24 Desa Jumlah desa yang mengalami KLB yang 100% 100%
jam ditanggulangi <24 dalam 1 tahun dibagi
jumlah desa yang mengalami KLB dalam
Penemuan dan Penanganan Penderita

Penyakit
1 CNR (Case Notification Rate) / CDR semua Penderita TBC Jumlah temuan kasus TB BTA (+), TB 70% 70%
kasus TBC diobati BTA (-) Ro (+), TB Resisten Obat dan TB
Anak dibagi dengan jumlah estimasi
kasus setiap Puskesmas yang telah
ditetapkan oleh Program TB Paru (Seksi
P2 PM) di kali 100
2 Cakupan keberhasilan pengobatan semua Penderita TBC Jumlah kasus TB yang sembuh dan 90% 90%
kasus TBC (sembuh & pengobatan lengkap) pengobatan lengkap dibagi dengan
seluruh kasus TB yang diobati di kali 100
3 Terduga TB yang diperiksa Suspec Jumlah terduga TB Paru yang diperiksa 100% 100% Lamp. 1 hal 12
dengan BTA (Sewaktu dan Pagi) dibagi
dengan estimasi terduga kasus TBC
setiap Puskesmas yang telah ditetapkan
oleh Program TB Paru (Seksi P2PM) dikali
100
4 Cakupan Penderita TB Paru di skrining HIV Penderita TBC Jumlah penderita TBC Paru yang 100% 100%
diskreening HIV dibagi dengan Jumlah
Penderita TBC Paru yang diobati dikali
100
5 Cakupan penemuan dan pengobatan diare Balita Jumlah penderita diare Balita 100% 100%
pada Balita ditatalaksana sesuai standar dibagi
dengan jumlah estimasi kasus diare ada
Balita (843/1000 Balita) dikali 100
6 Cakupan penemuan dan pengobatan diare Semua Penduduk Jumlah penderita ditatalaksana diare 100% 100%
pada semua penduduk semua penduduk dibagi dengan jumlah
estimasi kasus diare pada semua
penduduk (270/1000 penduduk) dikali
100%
7 Cakupan penemuan pneumonia pada Balita Jumlah kasus Pneumonia pada usia 0 - 5 100% 100%
Balita tahun dibagi dengan jumlah estimasi
kasus Pneumonia Balita (2,23% kali
jumlah Balita ) dikali 100
8 Cakupan penderita HIV yang mendapatkan Penderita HIV Jumlah penderita HIV mendapatkan 100% 100%
penanganan penanganan sesuai standar dibagi
dengan jumlah seluruh penderita HIV
dikali 100
9 Cakupan skrining HIV pada orang berisiko ( Kelompok Resiko Jumlah skrining HIV pada orang berisiko 100% 100%
ibu hamil, warga binaan pemasyarakatan, ( ibu hamil, warga binaan
waria, LSL (Laki-laki seks Laki-laki, WPS pemasyarakatan, waria, LSL (Laki-laki
(Wanita Pekerja Seks) langsung/tidak seks Laki-laki, WPS (Wanita Pekerja Seks)
langsung/tidak langsung, pasangan
langsung, pasangan berisiko, pasien IMS & berisiko, pasien IMS & pelanggan seks )
pelanggan seks ) dibagi dengan ibu hamil, warga binaan
pemasyarakatan, waria, LSL (Laki-laki
seks Laki-laki, WPS (Wanita Pekerja Seks)
berisiko, pasien IMS & pelanggan seks
dikali 100
10 Cakupan skrining Infeksi Menular Seksual Kelompok Resiko Jumlah skrining IMS pada orang berisiko >90% >90% Lamp. 1 hal 13
pada orang berisiko ( ibu hamil, warga binaan
berisiko, pelanggan seks ) dibagi dengan
ibu hamil, warga binaan
berisiko, pelanggan seks dikali 100
11 Cakupan penderita kusta yang Penderita Kusta Jumlah penderita kusta yang 100% 100%
menyelesaikan pengobatan (RFT) menyelesaikan pengobatan (RFT) dibagi
dengan Jumlah Penderita Kusta dikali
100
12 % penatalaksanaan kasus kronis Filariasis Penderita Filarisis Jumlah penderita filariasis ditatalaksana 100% 100%
sesuai standar dibagi dengan seluruh
jumlah filariasis kronis dikali 100
13 Insiden Rate Kasus DBD Kasus Baru BDB Jumlah Kasus Baru DBD dengan hasil <49/100.000 <49/100.000
lab (+) dibagi dengan jumlah penduduk penduduk penduduk
dikali 100.000
14 Penderita DBD yang Ditangani Penderita DBD Jumlah kasus DBD mendapatkan 100% 100%
penanganan sesuai standar (tatalaksana
kasus, penyelidikan epidemiolgi,
Penyuluhan PSN dan Abatisasi) dibagi
dengan jumlah kasus dikali 100
15 Case Fatality Rate (CFR) penderita DBD Penderita DBD Jumlah kasus meninggal karena DBD <1% <1%
dibagi dengan jumlah seluruh kasus DBD
dikali 100
16 Penderita Hepatitis pada ibu hamil/bersalin Ibu Hamil / Jumlah kasus ibu hamil Reaktif Hepatitis 100% 100%
yang ditangani bersalin mendapatkan imunisasi HBIg pada
bayinya dibagi dengan Jumlah Ibu
Hamil/Bersalin Reaktif dikali 100
17 Pemberian obat cacing pada anak 1-12 th Anak usia 1-12 Jumlah anak usia 1 - 12 tahun yang 100% 100%
tahun diberikan obat cacing (Albendazole) dibagi
dengan Sasaran anak usia 1 - 12 tahun
dikali 100
18 Ibu hamil anemia positif telur cacing Ibu Hamil Jumlah Ibu hamil anemia positif telur 100% 100%
diberikan obat cacing cacing diberikan obat cacing dibagi
dengan Jumlah ibu hamil positif telur
cacing dikali 100
19 Penderita GHPR (Gigitan Penular Hewan Penderita GHPR Jumlah GHPR mendapatkan penangan 100% 100% Lamp. 1 hal 14
Rabies) ditangani (Post Treatment) sesuai standar (perawatan luka,
pemberian VAR (jika perlu)) dibagi dengan
Jumlah GHPR dikali 100
20 Kasus Klinis Malaria yang dikonfirmasi Penderita Malaria Jumlah klinis malaria dikonfirmasi 100% 100%
lab/RDT (Rapid Detection Test) Klinis Lab/RDT dibagi Jumlah Klinis malaria
dikali 100
21 Kasus Positif Malaria yang mendapatkan Penderita Malaria Jumlah positif (hasil Lab/RDT) malaria 100% 100%
pengobatan standar yang mendapatkan pengobatan sesuai
standar dibagi dengan Jumlah Positif
(Lab/RDT) malaria dikali 100
22 Skrining DDHB pada bumil Ibu Hamil Jumlah Ibu hamil mendapatkan 100% 100%
skreening Hepatitis B dibagi dengan
Jumlah semua ibu hamil dikali 100
Pengendalian Penyakit 1. Jumlah penduduk dilakukan deteksi dini Seluruh Jumlah Penduduk usia ≥ 15 tahun yang
Tidak Menular faktor risiko PTM ≥ 80% populasi usia ≥ 15 penduduk usia ≥ mendapatkan deteksi dini faktor resiko
tahun 15 Tahun PTM. Deteksi dini TD, GDs, IMT dan
lingkar perut populasi usia ≥ 15 tahun 10% 25%
dibagi jumlah penduduk ≥ 15 tahun
dikali 100%.
2. Jumlah Tatanan yang menerapkan Tatanan (fasyankes, Jumlah Tatanan ( fasyankes, tempat
Kawasan Tanpa Rokok (KTR) tempat belajar, belajar, tempat bermain anak, tempat
tempat bermain ibadah, angkutan umum, tempat kerja,
anak, tempat tempat umum) diwilayah kerja PKM yang
ibadah, angkutan menerapkan Perbup KTR. Jumlah
umum, tempat Tatanan yang menerapkan Perbup KTR 63% 73%
kerja, tempat dengan kriteria sesuai Perbup no 18
umum) diwilayah tahun 2014 dibagi dengan jumlah
kerja PKM seluruh tatanan
3. Jumlah FKTP yang menyelenggarakan FKTP (dokter Jumlah fasyankes di wilayah Puskesmas
layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) praktik mandiri, yg menyelenggarakan konseling UBM di
klinik pratama paling kurang 40 % FKTP (dokter praktik
dan Puskesmas) mandiri, klinik pratama dan Puskesmas)
dengan tenaga terlatih. Jumlah dokter
praktik mandiri, klinik pratama dan 9,73% 14,6%
Puskesmas yang melakukan layanan
UBM dibagi seluruh jumlah FKTP,
dengan sasaran.
4. Jumlah FKTP yg melakukan pelayanan FKTP (dokter Jumlah Fasyankes diwilayah kerja Lamp. 1 hal 15
terpadu (Pandu) PTM dengan Charta praktik mandiri, Puskesmas yg menyelenggarakan
klinik pratama Pelayanan Terpadu PTM dan pasien rujuk
dan Puskesmas) balik (PRB) PTM sesuai standar. Jumlah
fasyankes diwilayah kerja PKM yang 20% 40%
melaksanakan PANDU PTM sesuai
standar
5. Jumlah penduduk yang melaksanakan Penduduk Jumlah Penduduk Puskesmas yg

deteksi dini gangguan indera pada ≥ 40% dilakukan deteksi dini gangguan
populasi penglihatan dan gangguan
pendengaran. Jumlah penduduk
dilakukan Deteksi dini gangguan
penglihatan melalui E-tumbling, E-chart 30% 40%
Snellen chart dan pendengaran melalui
tes suara, garpu tala dibagi jumlah
penduduk dalam satu wilayah dalam
kurun waktu
6. Jumlah WUS usia 30 - 50 tahun yang populasi Puskesmas menyelenggarakan deteksi

melakukan deteksi dini penyakit kanker di perempuan usia dini kanker payudara dan kanker serviks
≥ 80% populasi 30-50 tahun atau pada populasi perempuan usia 30-50
perempuan yang tahun atau perempuan yang memiliki
riwayat sexual aktif. Jumlah Deteksi dini
memiliki riwayat
Sadanis dan tes IVA pada perempuan 55% 60%
sexual aktif usia 30-50 tahun atau perempuan yang
memiliki riwayat sexual aktif dibagi
dengan jumlah sasaran
II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kesehatan Kerja 1 Persentase Pos UKK yang terbentuk (setiap Pos Upaya Jumlah Pos UKK yang terbentuk di 100% 100%
puskesmas minimal memiliki 1 Pos UKK) Kesehatan Kerja setiap wilayah kerja puskesmas
pada kelompok minilal 1 pos
kerja
2 Persentase Pos UKK yang dibina Pos UKK Jumlah Pos UKK yang dibina dibagi 100% 100%
jumlah pos UKK yang ada di wilayah
kerja dikali 100
3 Persentase Pekerja yang mendapat Seluruh pekerja Jumlah Pekekrja yang mendapatkan 85% 85%
pelayanan kesehatan kerja yang ada di pelayanan kesehatan dibagi jumlah
wilayah kerja jumlah pekerja yang ada di wilayah
Puskesmas kerja dikali 100
4 Persentase Pekerja yang menggunakan Seluruh pekerja Jumlah Pekerja yang menggunakan 85% 85% Lamp. 1 hal 16
APD yang memiliki Alat Pelindung diri dibagi jumlah
resiko kecelakaan jumlah pekerja yang memiliki resiko
dan penyakit kecelakaan dan penyakit akibat kerja
akibat kerja di wilayah kerja dikali 100
Kesehatan Olah Raga 1 Persentase kelompok olah raga yang dibina Kelompok Jumlah kelompok olahraga yang 100% 100%
Olahraga dibina dibagi jumlah seluruh
kelompok olah raga diwilayah kerja
2 Persentase orang yang mendapatkan Jemaah Calon Jumlah orang yang mendapatkan 50% 50%
pelayanan kesehatan olahraga (Konsultasi, haji, Kelompok pelayanan kesehatan olahraga dibagi
Tes kebugaran haji dan pelayanan cidera) olahraga / jumlah sasaran (jemaah calon haji
olahragawan dan kelompok olahraga) dikali 100
Kesehatan Jiwa 1. Pelayanan kesehatan orang dengan Capaian Kinerja Pemerintah 100% 100%
gangguan jiwa berat Puskesmas dalam memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar
bagi ODGJ berat, dinilai dari jumlah
ODGJ berat yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun. Persentase ODGJ berat yang
mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Jiwa Standar adalah Jumlah ODGJ
berat di wilayah puskesmas uang
mendapatkan pelayanan jiwa sesuai
standar daram kurun waktu satu
tahun dibagi jumlah ODGJ berat
berdasarkan proyeksi diwilayah kerja
kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun dikali 100
Perawatan Kesehatan 1 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga Keluarga atau KK yang dikunjungi dalam 10% 10% Lamp. 1 hal 17
Masyarakat program pendekatan keluarga berdasarkan 12
Indikator Utama sebagai penanda status
kesehatan sebuah keluarga sesuai Petunjuk
Teknis Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) adalah peserta
JKN atau bukan peserta JKN yang terdapat
pada wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas. Formula = Jumlah
keluarga (berdasarkan kartu keluarga /KK)
yang dikunjungi dalam program PIS-PK
dibagi jumlah keluarga (KK) yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100
2 Individu dan keluarganya dari keluarga Individu dan Individu dan keluargnya yang termasuk 30% 30%
rawan yang mendapatkan pelayanan Keluarga keluarga rawan (penderita penyakit menular
perkesmas (asuhan keperawatan kesehatan dan tidak menular termasuk jiwa, ibu hamil
dan home care) resiko tinggi dan KEK, miskin) yang
mendapatkan perawatan kesehatan masyarakat
oleh tim terpadu puskesmas Formula =
Individu dan keluargnya yang mendapat
perawatan kesehatan masyarakat dibagi
jumlah keluarga rawan di Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali 100%
3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Keluarga Tingkat Kemandirian Keluarga / KM I adalah 60% 60%
Keluarga menerima keperawatan kesehatan
masyarakat. KM II adalah Keluarga tahu dan
mengungkapkan masalah-masalah
kesehatannya secara benar, dan melakukan
tindakan keperawatan sederhana sesuai
anjuran. KM III adalah Keluarga
memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
secara aktif dan melakukan tindakan
pencegahan aktif. KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif secara aktif.
Formula : Jumlah keluarga yang mengalami
kenaikan tingkat kemandirian dibagi jumlah
seluruh keluarga yang dibina dikali 100%
Kesehatan Tradisional 1 Persentase Penyehat Tradisional yang Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang 65% 68% Lamp. 1 hal 18
dibina Tradisional : dibina dibagi Penyehat Tradisional
Penjual jamu yang ada di wilayah kerja x 100%
gendong, Tukang
Pijat
2 Persentase penyehat tradisional yang Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang 57% 68%
terdaftar Tradisional : terdaftar dibagi Penyehat Tradisional
Penjual jamu yang ada di wilayah kerja x 100%
gendong, Tukang
Pijat
3 Persentase kelompok asuhan mandiri Desa Jumlah Desa yang memiliki Kelompok 58% 68%
kesehatan tradisional Asuhan Mandiri dibagi jumlah Desa
diwilayah kerja x 100%
5 Persentase desa yang memiliki toga Desa Jumlah Desa yang memiliki Toga 55% 68%
dibagi jumlah Desa diwilayah kerja x
100 %
Kesehatan Remaja 1 Rematri yang mendapatkan tablet tambah Remaja Putri 12 - Jumlah remaja Purti yang 100% 100%
darah 18 Tahun mendapatkan tablet tambah darah
dibagi jumlah seluruh remaja putri
12-18 tahun dikali 100
Kesehatan Lansia 1 Setiap warga negara Indonesia usia 60 Usia > 60 Tahun Setiap Warga Negara usia 60 tahun 100% 100%
tahun keatas mendapatkan skrining ke atas mendapatkan pelayanan
kesehatan kesehatan usia lanjut sesuai standar
dalam bentuk edukasi dan skrining
meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat
badan dan lingkar perut
b) Pengukuran tekanan darah
c) Pemeriksaan gula darah
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian
usia lanjut
g) Anamnesa perilaku berisiko dalam
kurun waktu satu tahun.
1 Setiap warga negara Indonesia usia 7 s.d usia 7 s.d 15 Anak usia pendidikan dasar yang 100% 100% Lamp. 1 hal 19
15 tahun keatas mendapatkan skrining tahun mendapat pelayanan kesehatan
kesehatan ( pemeriksaan berkala dan
penjaringan ) sesuai standar meliputi:
a) Penilaian status gizi.
b) Penilaian tanda vital.
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut.
d) Penilaian ketajaman indera di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun ajaran.


NIP. 19721006 200212 1003
Lampiran II :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
Nomor 440/ /04-SK/Bid.III/ 01/2020 tentang Indikator
HOME Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten Lampung Timur
Tahun 2020 - 2021
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020-2021
Frekuensi Periode Target Sumber

No. INDIKATOR Definisi Operasional Cara Perhitungan
Pengumpulan Data Analisa 2020 2021 Data
A. RAWAT JALAN Lamp 2 hal 1
1 Angka Kunjungan Rawat Jalan Kunjungan pasien atau pengguna Jumlah Pasien atau 1 bulan 1 bulan 30% 35% Register
layanan Puskesmas yang kontak pengguna layanan yang Rawat Jalan
atau memanfaatkan layanan terdaftar pada register
puskesmas baik preventif, promotif, yang melakukan kontak
kuratif dan rehabilitatif yang dengan puskesmas
tercatat pada register kunjungan (preventif, promotif,
rawat jalan dalam gedung maupun kuratif dan rehabilitatif)
luar gedung baik peserta JKN dibagi total jumlah
maupun pasien umum. penduduk dalam wilayah
kerja puskesmas
2 Angka kontak Kontak bila peserta JKN (per nomor Jumlah peserta terdaftar 1 bulan 1 bulan 100% 100% Catatan
identitas peserta) yang terdaftar yang melakukan kontak Rujukan
mendapatkan pelayanan kesehatan dengan puskesmas dalm P-care
baik di dalam gedung maupun dibagi total jumlah
diluar gedung peserta terdaftar di FKTP
dikali 1000 (seribu)
3 Rasio rujukan rawat jalan non Kasus non spesialistik adalah Jumlah peserta yang 1 bulan 1 bulan < 5% < 5% P- care
spesialistik kasus terkait 144 diagnosa yang dirujuk dengan kasus
harus ditangani di Puskesmas serta non spesialistik dibagi
kriteria Time-Age-Complication- jumlah seluruh peserta
Comorbidity (TACC). Kelayakan yang dirujuk oleh
rujukan kasus tersebut Puskesmas dikali 100%
berdasarkan kesepakatan dalm
bentuk perjanjian kerjasama antara
BPJS Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota dan
Organisasi Profesi dengan
memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang
merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
4 Penyediaan rekam medis rawat Penyediaan rekam medis rawat Jumlah rekam medik 1 bulan 3 bulan 100% 100% PJ Lamp 2 hal 2
jalan jalan dihitung sejak pasien rawat jalan yang Pendaftaran
memasukkan berkas hingga rekam disediakan dalam waktu
medis tersebut ditemukan kurang dari 10 menit
dibagi jumlah rekam
medik rawat jalan yang
disampling dikali 100%
5 Kelengkapan pengisian rekam Rekam medik yang lengkap dalam Jumlah rekam medik 1 bulan 3 bulan 100% 100% Register
medik 24 jam setelah selesai pelayanan, rawat jalan yang diisi
diisi oleh tenaga medis dan atau lengkap dibagi jumlah
paramedis (SOAP, KIE, askep, rekam medik rawat jalan
diagnosis, kode ICD X, kajian dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam
medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
no kartu BPJS)
B Pelayanan Gawat Darurat

1 Kompetensi SDM memenuhi Tenaga Medis dan paramedis yang Jumlah tenaga medis, 1 bulan 3 bulan 100% 100% Register
standar telah mengikuti pelatihan PPGD paramedis, sopir
medis/paramedis serta sopir ambulance yang telah
ambulance yang telah mengikuti mengikuti pelatihan
pelatihan PPGD awam PPGD dibagi jumlah
tenaga medis, paramedis
dan sopir ambulance di
Puskesmas dikali 100%
2 Ketersediaan peralatan, sarana Kesiapan fasilitas (ruang, akses) Jumlah peralatan sarana 1 bulan 3 bulan 100% 100% Register
dan prasarana dan obat dan peralatan (brankar, oksigen, prasarana dan obat gawat
memenuhi standar jumlah dan sterilitas alat bedah emergency yang tidak darurat
minor, alat bantuan hidup dasar), memenuhi standar dibagi
sarana (ambulance dan jumlah seluruh
kelengkapannya) serta obat peralatan, sarana
emergency prasarana serta obat
emergency dikali 100%
3 Kelengkapan pengisian Kelengkapan pengisian data Jumlah informed consent 1 bulan 3 bulan 100% 100% Register
informed consent dalam 24 informed dan consent meliputi rawat jalan yang diisi
jam setelah selesai pelayanan identitas pasien, informasi yang lengkap dibagi jumlah
disampaikan dan tanda tangan informed consent di
saksi dan pemberi layanan pelayanan gawat darurat,
KB dan persalinan dikali
100%
C PELAYANAN FARMASI
Lamp 2 hal 3
1 Kesesuaian item obat yang Evaluasi kesesuaian item obat Jumlah item obat yang 1 bulan 3 bulan 90% 100% Data stok
tersedia dengan fornas dalam resep terhadap fornas termasuk dalam fornas obat
dibagi jumlah item obat
yang tersedia di
2 Kesesuaian ketersediaan obat Obat yang disediakan sesuai Jumlah jenis obat yang 1 bulan 3 bulan 90% 100% Data stok
dengan pola penyakit kebutuhan (dengan pola penyakit tersedia dibagi jumlah obat
yang ada di Puskesmas jenis obat yang
dibutuhkan untuk
semua kasus sesuai
standar pengobatan
dikali 100%
D PELAYANAN LABORATORIUM
1 Kesesuaian jenis pelayanan Jenis pelayanan laboratorium Jumlah jenis pelayanan 1 bulan 3 bulan 100% 100% Analisa jenis
laboratorium dengan standar sesuai Permenkes tentang yang tersedia dibagi pelayanan
penyelenggaraan lab Puskesmas jumlah standar jenis
pelayanan dikali 100%
2 Kesesuaian hasil pemeriksaan Pemeriksaan mutu pelayanan Jumlah pemeriksaan 1 bulan 3 bulan 100% 100% Hasil
laboratorium memenuhi +2SD- - mutu internal yang pemeriksaan
2SD (Standar Deviasi) oleh Tenaga memenuhi standar dibagi baku mutu
Puskesmas yang kompeten, jumlah pemeriksaan internal
dilakukan evaluasi, analisa dan dalam 1 bulan dikali
tindak lanjut 100%
E Pelayanan satu hari (one day care)
1 Pelayanan satu hari (one day Pelayanan satu hari oleh tenaga Jumlah pelayanan satu 1 bulan 3 bulan 100% 100% Register
care) dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih hari oleh tenaga kohort
yang kompeten kesehatan terlatih dibagi
seluruh pelayanan satu
hari di Puskesmas dikali
100%
F Pelayanan Rawat Inap
1 BOR Bed Occupation Rate (BOR) adalah Jumlah hari perawatan 1 bulan 3 bulan 40% 40% Rekam
% pemakaian tempat tidur di dibagi hasil kali jumlah medis
Puskesmas rawat inap pada kurun tempat tidur dengan
waktu tertentu jumlah hari perawatan di
Puskesmas Rawat inap
pada kurun waktu
tertentu
2 Visite pasien rawat inap Visite pasien rawat inap dilakukan Jumlah visite yang 1 bulan 3 bulan 100% 100% Rekam
dilakukan oleh dokter oleh dokter dilakukan oleh dokter medik
dibagi jumlah hari rawat
inap di Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
Lamp 2 hal 4
3 Kelengkapan pengisian rekam Rekam medik yang telah diisi Jumlah rekam medis 1 bulan 3 bulan 100% 100% Register
medik dalam 24 jam lengkap dalam 24 jam setelah yang lengkap dibagi
selesai pelayanan oleh staf medis jumlah seluruh rekam
dan atau perawat (SOAP, KIE, medis di pelayanan rawat
asuhan keperawatan, lembar inap dikali 100%
observasi, lembar rujukan, asuhan
gizi, resume, surat pemulangan,
informed concent)
4 Pertolongan persalinan normal Pertolongan persalinan normal Jumlah pertolongan 1 bulan 3 bulan 100% 100% Register
oleh tenaga kesehatan terlatih (Persalinan pervaginam) oleh persalinan normal oleh kohort
tenaga kesehatan yang terlatih APN tenaga kesehatan terlatih
(Asuhan Persalinan Normal) dan dan sesuai SOP dibagi
sesuai SOP seluruh persalinan di
5 Pelayanan konseling gizi Pelayanan konseling gizi untuk ibu Jumlah konseling gizi 1 bulan 3 bulan 80% 80% Rekam
hamil, balita/bayi KEK, obesitas, pasien rawat inap medis
diabetes melitus, hipertensi serta dibandingkan jumlah
masalah gizi lainnyadi puskesmas kasus yang dirawat di
rawat inap Puskesmas dikali 100%


NIP. 19721006 200212 1003
Lampiran IV :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Timur Nomor 440/ /04-SK/Bid.III/01/2020 tentang
HOME Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten
Lampung Timur Tahun 2020 - 2021
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS
No Jenis Variabel Definisi Operasional Periode Analisa Cara Perhitungan Sumber Data Penanggung Target
Jawab/PJ
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 8 Lamp IV hal 1
1. SKM (Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh 1 tahun sekali Jumlah kumulatif hasil Survey dengan kuesioner, Tim mutu ≥80%
Masyarakat) pelanggan terhadap penilaian keputusan dari laporan analisa dan RTL Puskesmas
pelayanan di Puskesmas pasien yang disurvei (dalam
(Permenpan RB no 18 Tahun prosen) dibagi jumlah total
2014) pasien yang disurvey (n
minimal 150) dikali 100%
2 Survey Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh 3 bulan untuk Jumlah kumulatif hasil Survey dengan metode koin Tim mutu ≥80%
pelanggan terhadap unit survey koin, 6 penilaian kepuasan dari dan atau kuesioner, Puskesmas
pelayanan di Puskesmas (poli bulan untuk pasien yang disurvey laporan, analisa dan RTL
rawat jalan, UGD, Gigi, lab, survey dengan (dalam prosen) dibagi
Farmasi, Rawat Inap, Poli kuesioner secara jumlah total pasien yang
umum) internal disurvey dikali 100%
3. Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan Sebulan sekali Jumlah pengaduan Catatan pengaduan Tim mutu 100%
Pelanggan pelanggan terhadap pelanggan yang telah pelanggan, RTL, TL dan Puskesmas
pelayanan yang diberikan ditangani dibagi jumlah evaluasi hasil TL
seluruh pengaduan dikali
100%
4. Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien Setiap bulan Jumlah pasien dalam satu Rekam medis, Laporan PJ rekam rekam 100%
membahayakan meliputi : Tidak adanya sekali bulan dikuragi jumlah keselamatan pasien medik, PJ masing-
keselamatan pasien kejadian salah identifikasi kejadian dalam waktu satu (KTD,KPC,KNC,KTC), masing, unit
(Sasaran keselamatan pasien, tidak adanya bulan dibagi jumlah pasien survey, laporan infeksi layanan dan Tim
pasien) kesalahan pemberian obat dalam satu bulan dikali nosokomial, daftar tilik Mutu
high alert/perlu kewaspadaan 100% kepatuhan SOP
tinggi, tidak adanya kejadian komunikasi efektif dan
pasien jatuh, pencegahan hasil audit internal
terjadinya resiko infeksi, tidak
terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan
keperawatan, kepatuhan
penerapan komunikasi efektif
Jawab/PJ
Pengumpul Data Lamp IV hal 2
5. Pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)
1. Cuci Tangan Prosedur cuci tangan sesuai Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP CTPS Tim mutu dan Tim 100%
dengan ketentuan 6 langkah mematuhi prosedur cuci Audit
cuci tangan dan 5 momen tangan dibagi jumah
seluruh petugas yang
diamati dikali 100%
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD Tiga bulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP Tim Audit 100%
melaksanakan tugas (alat pelindung diri) pada saat mematuhi prosedur penggunaan APD
melaksanakan tugas penggunaan APD dibagi
khususnya di UGD, jumlah petugas yang
persalinan , laboratorium diamati dikali 100%
3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar Tilik SOP Tim Audit 100%
Tinggi dan Sterilisasi sterilisasi adalah mematuhi prosedur penggunaan DTT dan
menghancur-kan / Desinfeksi Tingkat Tinggi Sterilisasi
membunuh mikro-organisme (DTT) dan sterilisasi dibagi
patogen pada benda dan jumlah seluruh petugas
instrumen dengan yang diamati dikali 100%
menggunakan zat kimia cair
serta pemusnahan semua
mikroorganisme termasuk
spora bakteri
4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP menyuntik Tim Audit Internal 100%
aspirasi sebelum yang dilakukan tenaga medis mematuhi prosedur
menyuntik dan paramedis sebelum menyuntik dinagi jumlah
menyuntik seluruh petugas yang
diamati dikali 100%
5. KIE Etika Batuk Petugas melakukan Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100%
Komunikasi Informasi melaksanakan SOP KIE batuk, rekam medis
Edukasi (KIE) Etika batuk Etika batuk kepada pasien
sesuai dengan SOP kepada yang batuk dibagi jumlah
pasien yang batuk seluruh pasien yang batuk
yang berobat dikali 100%
Jawab/PJ
Pengumpul Data Lamp IV hal 3
6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik Sebulan sekali Jumlah jarum suntik yang Monitoring pembuangan UGD, KIA, 100%
suntik memenuhi standar dengan tidak menyarungkan tidak disarungkan dibagi jarum imunisasi
tutupnya kembali jumlah jarum suntik yang persalinan
dibuang dikali 100%


NIP. 19721006 200212 1003
LEMBAR KONSULTASI
NO TANGGAL URAIAN TANDA TANGAN KONSULTAN

PKP Trimester 3 UPTD PKM Purbolinnggo Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Trimester 3 UPTD PKM Purbolinnggo Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK :

6 Isilah cakupan kegiatan program pokok dan pengembangan

7 Isilah penilaian mutu kinerja

8 Isilah penilaian manajemen

14 Langkah terakhir adalah melihat Kategori kinerja Puskesmas

PETUNJUK DATA DASAR

ENTRI DATA REKAPITULASI GRAFIK

Designed by : Tim PKP Dinkes Lampung Timur 2020/rooney_syahroni

JARING LABA-LABA KATEGORI KINERJA

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

PKP TAHUN 2020

KEGIATAN PROGRAM POKOK PUSKESMAS 2020

Halaman 8 dari 141

Halaman 9 dari 141

KEGIATAN PROGRAM POKOK PUSKESMAS 2020

2 SAM 6,703 3,217 48.0%

3 KK 10,193 8,154 80.0%

Halaman 10 dari 141

KEGIATAN PROGRAM POKOK PUSKESMAS 2020

Halaman 11 dari 141

Halaman 12 dari 141

KEGIATAN PROGRAM POKOK PUSKESMAS 2020

D PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 46.4%

Halaman 13 dari 141

KEGIATAN PROGRAM POKOK PUSKESMAS 2020

E UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

c. Imunisasi Td bagi ibu hamil

e. Penemuan dan penanganan penderita penyakit Menular

Halaman 15 dari 141

Halaman 16 dari 141

Halaman 17 dari 141

Halaman 18 dari 141

KEGIATAN PROGRAM POKOK PUSKESMAS 2020

A. RAWAT JALAN 5.2%

D Pelayanan Rawat Inap 81.8%

B UPAYA PENUNJANG 48.5%

B LABORATORIUM SEDERHANA 55.0%

Halaman 19 dari 141

Halaman 20 dari 141

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1 KEMBALI

SKALA 1 SKALA 2 KEMBALI

5. Melaksanakan minilokakarya lintas sektor per-triwulan < 2 kali / th 2 - 3 kali / th 4 kali / th 10

III. MANAJEMEN KEUANGAN 10.00

IV. MANAJEMEN TENAGA 10.00

II. Manajemen Pemberdayaan

III. Manajemen Peralatan

Ada monitoring evaluasi

Manajemen Data dan Informasi

Manajemen Program UKM esensial

pedoman lengkap untuk

Manajemen Program UKM pengembangan

emen Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PISPK)

XII. Manajemen Program UKP

100 % menyiapkan Sudah ada ijin

100 % menyiapkan Ada bukti registrasi

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

ada SK Ka.Puskes ttg Ada SK Ka.Puskes

Peraturan internal Peraturan internal

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

ada peta wilayah dan ada peta wilayah dan

ada denah bangunan, denah bangunan,

ada, tidak sesuai visi, ada, sesuai visi, misi,

Ada dokumen RPK rinci Ada dokumen RPK