Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Braja Caka, 12 Oktober 2023

Izin Praktik Tenaga Kepada Yth.

Ahli Teknologi Laboratorium Ketua DPC Patelki Lampung Timur
Medik (SIP ATLM) di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK
Alamat : Jl. Budi Utomo, 009/002, Rejomulyo, Metro Selatan
Telp / HP : 081272111195
Tempat,Tanggal lahir : Gunung Madu, 02 November 2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2018

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Rekomendasi dari DPC Patelki Lampung Timur
dalam rangka penerbitan Surat Izin Praktek (SIP) pada Pemerintah Daerah/ Badan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Penanaman Modal Kabupaten Lampung Timur, sesuai dengan Undang-
undang Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 Tentang ATLM.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
a. Softcopy KTP yang masih berlaku;
b. Softcopy ijazah yang masih berlaku dan terlegalisir;
c. Softcopy STR yang masih berlaku;
d. Surat Keterangan Sehat;
e. Surat pernyataan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik ATLM;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar merah;

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Braja Caka, 12 Oktober 2023

Pemohon,

Jasinda Nova Wijaya, S.Tr.AK

NAP. 18070153828