Perihal : Permohonan Izin Praktek Kepada Yth,

Ahli Teknologi Laboratorium Bupati Lampung Timur

Medik c.q. Kepala Dinas Pelayan Terpadu Satu
Lampiran : 1 bandel Pintu dan Penanaman Modal
Kabupaten/
Kota Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Jasinda Nova Wijaya, S.Tr.AK

Alamat Rumah : Jl. Budi Utomo, 009/002, Rejomulyo, Metro Selatan
Tempat / Tanggal Lahir : Gunung Madu, 02 November 2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : DIV Analis Kesehatan
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : DB00000118061698
Masa Berlaku STR : Seumur Hidup

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik (SIP ATLM) pada UPTD Puskesmas Braja Caka, jl.
Braja Caka, Kec. Way Jepara, Kab. Lampung Timur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Softcopy KTP;
2. Softcopy STR yang masih berlaku;
3. Softcopy Ijazah;
4. Surat Keterangan Sehat;
5. Pas Foto berwarna 4 x 6 latar belakang merah
6. Rekomendasi DPC Patelki Lampung Timur;
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik;
8. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur;

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Braja Caka, 17 Oktober 2023

Yang memohon

Jasinda Nova Wijaya, S.Tr.AK

NAP. 18070153828