Kepada

Perihal : Permohonan Pencabutan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU

Surat Izin Praktik (SIP) Jl. Jend. A. Yani Km. 7 Kemelak
Di
BATURAJA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Amalia Lestari, AM.Keb

Tempat, tanggal lahir : Baturaja, 13 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan / Tahun : AKBID ‘AISYIYAH PALEMBANG / 2011
Alamat Rumah : Jl. Raden Fatah RT 02 RW 02 Kelurahan Sukaraya Kec. Baturaja
Timur
Nomor Telepon : 082186397595
No. Registrasi : 0802522214051438
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Penyandingan.

Dengan ini mengajukan pencabutan / pembatalan Surat Izin Praktik,

I. Nama Sarana : UPTD Puskesmas Penyandingan

Alamat Praktik : Jl.Lintas Muaradua Desa Penantian
No. SIP / Tanggal : 503/013/SIPB/XXXII/2021
Ket. / Alasan : SIP sudah tidak berlaku

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan asli SIP yang dicabut dan surat
keterangan dari Sarana Kesehatan.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Baturaja, 28 Desember 2021.

Pemohon

( …………………………….… )
 Kepada
Perihal : Permohonan Perubahan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Surat Izin Praktik (SIP) Jl. Jend. A. Yani Km. 7 Kemelak
BATURAJA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Amalia Lestari, AM.Keb

Tempat, tanggal lahir : Baturaja, 13 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan / Tahun : AKBID ‘AISYIYAH PALEMBANG / 2011
Alamat Rumah : JL. Raden Fatah RT 02 RW 02 Kelurahan Sukaraya
Nomor Telp. / HP : 082186397595
No. Registrasi : 0802522214051438
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Penyandingan

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan Surat Izin Praktik,

I. Dari : UPTD Puskesmas Penyandingan
Ke : Praktik Mandiri Bidan
Keterangan/Alasan : SIP Sudah mati

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Asli SIP lama yang dirubah;
2. Foto berwarna 4X6 sebanyak SIP yang dirubah;
3. Surat Keterangan Dari Sarana Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Praktik;
4. Rekom IDI / PDGI yang Masih berlaku;

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Baturaja, 28 Desember 2021

Pemohon
Materai
Rp. 6.000,-

( …………………………….… )