IKATAN DOKTER INDONESIA ( IDI )

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG KEBUMEN
Alamat Sekretariat : Jl. Kejayan No.102 Rt 01/ Rw 07 Tamanwinangun, Kebumen
Telp. ( 0287 ) 3881174 Fax. ( 0287 ) 3881174
Email : idicab.kebumen@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIP IDI Kepada Yth,

Ketua Ikatan Dokter Indonesia
Cabang Kebumen

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Agung Nugroho
Alamat : Gg. Lawu N0. 02 Rt.006 Rw.02 . Prumpung. Bumirejo
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 21 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus : 2013
Nomor registrasi / STR : 3311100219142104
Alamat Email : agung_hernanes@yahoo.co.id
Nomer KTP : 3305122108860007
Nomor HP : 058519958743
Alamat Tempat Praktek : RSUP Dr. Sardjito Jl. Kesehatan no.1 Sekip Sinduadi. Mlati, Sleman.
Yogyakarta
Jadwal Praktek : Sesuai Jam Dinas
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Praktik untuk yang ke 1
(SATU)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Surat permohonan pembuatan SIP / Surat Tugas dari dokter yang bersangkutan
b. Foto copy surat tanda registrasi dokter (STR) yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku dan dilegalisir asli
c. Untuk dokter luar / bukan anggota IDI Cabang Kebumen diharapkan membawa surat pengantar
dari IDI asal sebelumnya / surat pindah jika menghendaki menjadi anggota IDI Cabang Kebumen.
d. Foto copy Ijasah dokter / Spesialis
e. Bukti Kwitansi Lunas Iuran IDI
f. Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
g. Foto copy KTP
h. Surat pernyataan Praktik Dokter hanya di tiga tempat
i. Surat dari direktur Rumah Sakit /Klinik
Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Kebumen,....................................

.........................................