Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat izin Tenaga Medis Selaku Dokter Umum

Kepada Yth :
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
Di_
Mataram

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Abdi Azhim Zauli Azra

NIP/NRP/NRPTTT/.........) :-
Tempat Tanggal Lahir : Pante Makasar, 01/07/1992
Jenis Kelamin : Pria
Lulusan FK. Universitas : Universitas Mataram
Tahun Lulusan : 2016
Nomor Surat Penugasan :
Tempat Bekerja : Klinik An - Nur
Status Kepegawaian :
Alamat Rumah : Jl. Senopati raya no 9b kr. Bata tengah, Abian Tubuh
No. Handphone / No. WA : 087864567189
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak ...............)
NPA IDI Pusat : 176415

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan rekomendasi surat izin Praktek (SIP) pada :
Alamat Praktek : Jl. Dr. Sutomo Mendagi Gerung
Hari / Jam Kerja : Senin – Sabtu / 07.00 – 11.00 & 17.00 – 21.00

Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah terakhir
b. Foro Copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram
c. Foto Copy surat tanda registrasi (STR) Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang
masih berlaku
d. Surat Tanda Registrasi ( STR) Asli yang dilegalisir oleh KKI yang Masih Berlaku.
e. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek
f. Pas photo ukuran 46 (dua Lembar)
g. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi / fasilitas kesehatan pemerintah atau pada instansi /