RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien : No RM :

Umur : P/L SMF :

Ruang : Kelas :

1. Tgl MRS :…………………………… Tgl Keluar MRS :…………………

Diagnosa Medis :………………………….... Dokter yang merawat :…………………
Riwayat Masuk :…………………………… Dokter Konsulen :…………………
:……………………………
:……………………………
Data Objektif : TD : ………mmHg N : ……x/menit RR:……x/menit S : …C
BB : ……..kg TB : …………..cm

2. Masalah Keperawatan
a. Masalah keperawatan selama pasien dirawat :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………....
b. Tindakan yang diberikan selama pasien dirawat :
1) Tindakan keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2) Tindakan Medis :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Nasihat pada waktu pulang :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
1) Data Objektif : TD : ………mmHg N : ……x/menit RR:……x/menit S : …C
BB : ……..kg TB : …………..cm
3. Pasien Pulang
a. Masalah keperawatan yang dilanjutkan dirumah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Kontrol hari/tgl/jam
:…………………………………………………………………..................................
c. Tempat
:…………………………………………………………………………………..........
d. Terapi/ obat yang dibawa pulang :
………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Tindakan Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………............................................................................................................
f. Yang disertakan waktu pulang :
1) Hasil pemeriksaan (foto copy) :
Ro’’ USG ECG Echo CTscan PA
Lab
Sakit/opname Surat Istirahat Surat Kontrol

g. Keadaan pasien pulang :

Sembuh
Pindah
Belum sembuh (dengan izin dokter)
Dirujuk
Kabur
Meninggal
Paksa
Mataram ,
Kepala ruangan/Tim/Petugas Jaga