Bengkulu, 10 Maret 2017

Perihal : Permohonan Perpanjangan

Surat Tanda Registrasi ( STR )
Kepada Yth.
Cq. Ketua Tim Sertifikasi DPD PERSAGI
Provinsi Bengkulu
Di
Bengkulu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MEDAN BELINA, A.Md.Gizi
Alamat : Desa Lokasari, Kecamatan Lebong Utara kabupaten Lebong
Tempat / Tanggal Lahir : Riau, 28 Maret 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Gizi Terakhir/Tahun Lulus : DIII Gizi / 2011
Nomor Kartu Anggota PERSAGI : 17.07.0000138
Nomor STRGz : 09 09 52112-0008519
Dengan ini mengajukan permohonan untuk perpanjangan Surat Tanda Registrasi ( STR ).
Sebagai syarat bersama ini dilampirkan :
a. Biodata / CV
b. Fotokopi ijazah dilegalisir 1 lembar, fotocopy 3 lembar
c. Fotokopi Kartu Anggota PERSAGI
d. Fotokopi STR
e. Pas foto ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar, latar belakang merah menghadap ke depan
f. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar, latar belakang merah menghadap ke depan
g. Bukti transfer pengiriman biaya perpanjangan STR ke PUSTANSERDIK ( BANK BRI ) Rp. 100.000,-
h. Bukti transfer pengiriman iuran ke DPP PERSAGI ( BANK MANDIRI Cab.RSPP ) Rp. 250.000,-

Pemohon

MEDAN BELINA, A.Md.Gizi

ten Lebong

dap ke depan
dap ke depan
K BRI ) Rp. 100.000,-
) Rp. 250.000,-

Pemohon

BELINA, A.Md.Gizi
 PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI
UNTUK PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : MEDAN BELINA, A.Md.Gizi

2. Ijazah Terakhir/Lulus Tahun/ : DIII DIZI Poltekkes Kemenkes Bengkulu/2011/
Nomor Registrasi Ijazah
3. Tempat/Tanggal Lahir : Riau, 28 Maret 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Nomor Anggota Persagi :
6. Nomor STR Terakhir :
7. Tempat Kerja : Puskesmas Semelako Kab. Lebong Bengkulu
8. Jabatan : Nutrisionist Pelaksana
9. Alamat Tempat Kerja : Jl.Rio Cende. Semelako - Danau Liang, Kec. Lebong Tengah
10. Telpon Tempat Kerja :
11. Alamat Surat Menyurat : Desa Lokasari, Kec.Lebong Utara Kab. Lebong
12. No. Hp Yang Bisa Dihubungi : 085378703440
13. Email : medanbelina@yahoo.com

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan penilaian portofolio kegiatan profesi gizi
yang sudah saya lakukan dalam periode 5 ( lima ) tahun mulai tahun 2012 sampai dengan tahun 2017.
Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui bahwa dokumen tersebut tidak sah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia menerima resiko
akibatnya.

Lebong, 15 Maret 2017

Pemohon

Medan Belina, A.Md.Gizi

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE : Tahun 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : MEDAN BELINA, A.Md.Gizi

2. Unit Kerja : Puskesmas Semelako Kab. Lebong Bengkulu
3. Jabatan : Nutrisionist Pelaksana
4. Nomor Anggota Persagi :
5. Nomor STR :
6. Periode Penilaian : Tahun 2012

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan Gizi