PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMELAKO
Jalan. Rio Cende Semelako-Danau Liang,Kec.Lebong Tengah

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / TU-I / PKM/ SMLK/ 2016

Kepala Puskesmas Semelako dengan ini memerintahkan kepada :

Nama : Medan Belina, A.Md.Gizi
Nip : 19880328 201503 2008
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Tempat Kedudukan : Puskesmas Semelako
Keperluan : Mengikuti Prajabatan bagi CPNS Golongan II Formasi Umum Tahun
2014 TA 2016 di Badan Diklat Provinsi Bengkulu Berdasarkan Surat
Kepala Badan Diklat Provinsi Bengkulu Nomor : 893/513/D.3/Diklat
tanggal 14 April 2016 tentang Pemanggilan Calon Peserta Diklat
Prajabatan CPNS Golongan II TA. 2016.
Tempat Tujuan : Asrama Badan Diklat Provinsi Bengkulu Jalan Raya Padang Kemiling
Km. 14 Bengkulu.
Waktu Pelaksanaan : Dari tanggal 10 Mei s/d 7 Juni 2016. Dengan tahapan diklat sebagai
berikut:
 Tahap I : tanggal 10 Mei s/d 21 Mei 2016 9 11 hari kerja ),
Pembukaan dan Belajar di Bandiklat (On Campus).
 Tahap II : tanggal 23 Mei s/d 05 Juni 2016 ( 12 hari kerja ),
Magang ke Instansi Masing-Masing (OFF Campus).
 Tahap II : tanggal 06 Juni s/d 07 Juni 2016 ( 2 hari kerja ), Ujian
Akhir dan Penutupan (On Campus).
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Semelako
Pada Tanggal : 25 April 2016
Kepala Puskesmas Semelako

Itje Andriyani, SKM

Nip.19830403 200604 2009
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan Persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan II pada Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Bengkulu
Tahun 2016 mulai tanggal 10 Mei s.d 07 Juni 2016, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Medan Belina, A.Md.Gizi

NIP : 19880328 201503 2008
Instansi : Puskesmas Semelako
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana

Menyatakan bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Diklat Prajabatan. Apabila kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang
saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tubei, April 2016

Yang menyatakan

Medan Belina, A.Md.gizi