FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Itje Andriyani,SKM 1 Nama Medan Belina, A.Md. Gizi
2 NIP 19830403 200604 2 009 2 NIP 19880328 201503 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Semelako 5 Unit Kerja Puskesmas Semelako
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mengumpulkan data anak balita, bumil untuk pemberian makan tambahan, penyuluhan
1 0.138 6 laporan 100 7 bulan -
dan pemulihan pada anak balita dengan status gizi kurang
Melakukan pengukuran tinggi badan (TB), berat badan (BB), umur di unit atau wilayah
2 0.072 6 laporan 100 7 bulan -
kerja secara bulanan bagi anak balita
Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau wilayah kerja secara 4 bulanan bagi
3 0.032 2 laporan 100 7 bulan -
anak sekolah SD

4 Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau wilayah kerja sesuai kebutuhan 0.5 100 laporan 100 7 bulan -

5 Melakukan pengukuran lingkar lengan atas (LILA) di unit atau wilayah kerja 0.1 100 laporan 100 7 bulan -

Melakukan pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) pada orang dewasa di unit/wilayah
6 0.9 100 laporan 100 7 bulan -
kerja sesuai kebutuhan

7 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB,TB dan umur 0.03 6 laporan 100 7 bulan -

8 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran IMT 0.018 6 laporan 100 7 bulan -

9 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA 0.006 6 laporan 100 7 bulan -

10 Menyediakan makanan tambahan untuk balita atau penyuluh gizi 0.078 6 laporan 100 7 bulan -

11 Menyediakan kapsul vitamin A 0.096 6 laporan 100 7 bulan -

12 Menyediakan kapsul yodium 0.096 6 laporan 100 7 bulan -

13 Menyediakan preparat besi 0.054 6 laporan 100 7 bulan -

14 Menyediakan obat gizi 0.03 6 laporan 100 7 bulan -

Mamantau kegiatan pengukuran BB, TB, umur di tingkat desa meliputi sasaran, status
gizi dan SKDN (jumlah balita yang ada/terdaftar, jumlah balita yang memiliki kartu
15 0.078 6 laporan 100 7 bulan -
menuju sehat, jumlah balita yang ditimbang, jumlah balita yang naik timbangannya)
secara bulanan pada posyandu
Memantau kegiatan PMT balita, anak sekolah dan bumil meliputi sasaran, status gizi dan
16 0.054 6 laporan 100 7 bulan -
SKDN terhadap macam/jumlah PMT
17 Memantau kegiatan PMT bulanan kegiatan pengukuran TB, BB, Umur 0.048 6 laporan 100 7 bulan -

2.33 Tubei, 01 Juli 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Itje Andriyani,SKM Medan Belina, A. Md. Gizi

19830403 200604 2 009 19880328 201503 2 008
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SHANTIKA LIBRAULFA, AM. KEB

b. N I P 19900924 201212 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR / IIC

d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN PELAKSANA

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS SEMELAKO

HUSNA SILMI,SKM
NIP. 19781207 201001 2 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a HUSNA SILMI,SKM
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19781207 201001 2 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK.I / III B

d. Jabatan/Pekerjaan KASUBBAG TATA USAHA

SHANTIKA LIBRAULFA, AM. KEB
NIP. 19850204 201001 2 003
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS SEMELAKO

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a ITJE ANDRIYANI,SKM

b. N I P 19830403 200604 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK.I / III B

ITJE ANDRIYANI,SKM
NIP. 19830403 200604 2 009
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS SEMELAKO

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS SEMELAKO

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengumpulkan data anak balita, bumil untuk pemberian

1 makan tambahan, penyuluhan dan pemulihan pada anak 0.138 6 laporan 100 7 bulan - 0.23 230 laporan 3833 12 bulan - 7671.24 2557.08
balita dengan status gizi kurang
Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau
2 0.032 2 laporan 100 7 bulan - 0.168 210 laporan 10500 12 bulan - 21004.57 7001.52
wilayah kerja secara 4 bulanan bagi anak sekolah SD

Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau

3 0.5 100 laporan 100 7 bulan - 0.0014 7 laporan 7 12 bulan - 18.57 6.19
wilayah kerja sesuai kebutuhan

Melakukan pengukuran lingkar lengan atas (LILA) di unit

4 0.1 100 laporan 100 7 bulan - 0.168 210 laporan 210 12 bulan - 424.57 141.52
atau wilayah kerja

Melakukan pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) pada

5 0.9 100 laporan 100 7 bulan - 0.0014 7 laporan 7 12 bulan - 18.57 6.19
orang dewasa di unit/wilayah kerja sesuai kebutuhan

6 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - 0.072 120 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

7 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran IMT 0.018 6 laporan 100 7 bulan - 0.105 210 laporan 3500 12 bulan - 7004.57 2334.86

8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - 0.0014 7 #REF! #REF! 12 bulan - #REF! #REF!

9 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA 0.006 6 laporan 100 7 bulan - 0.105 210 laporan 3500 12 bulan - 7004.57 2334.86

Menyediakan makanan tambahan untuk balita atau

10 0.078 6 laporan 100 7 bulan - 0.0014 7 laporan 117 12 bulan - 237.90 79.30
penyuluh gizi

11 Menyediakan kapsul vitamin A 0.096 6 laporan 100 7 bulan - 0.147 210 laporan 3500 12 bulan - 7004.57 2334.86

12 Menyediakan kapsul yodium 0.096 6 laporan 100 7 bulan - 0.0021 7 laporan 117 12 bulan - 237.90 79.30

13 Menyediakan preparat besi 0.054 6 laporan 100 7 bulan - 0.105 210 laporan 3500 12 bulan - 7004.57 2334.86

14 Menyediakan obat gizi 0.03 6 laporan 100 7 bulan - 0.147 210 laporan 3500 12 bulan - 7004.57 2334.86
 Mamantau kegiatan pengukuran BB, TB, umur di tingkat
desa meliputi sasaran, status gizi dan SKDN (jumlah
balita yang ada/terdaftar, jumlah balita yang memiliki
15 0.078 6 laporan 100 7 bulan - 0.15 30 laporan 500 12 bulan - 1004.57 334.86
kartu menuju sehat, jumlah balita yang ditimbang, jumlah
balita yang naik timbangannya) secara bulanan pada
Memantau kegiatan PMT balita, anak sekolah dan bumil
posyandu
16 meliputi sasaran, status gizi dan SKDN terhadap 0.054 6 laporan 100 7 bulan - 0.15 30 laporan 500 12 bulan - 1004.57 334.86
macam/jumlah PMT
Memantau kegiatan PMT bulanan kegiatan pengukuran
17 0.048 6 laporan 100 7 bulan - 0.15 30 laporan 500 12 bulan - 1004.57 334.86
TB, BB, Umur

18 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.18 30 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

19 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.582 194 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

20 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.09 15 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

21 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.066 11 laporan #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

22 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.066 11 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

23 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.066 11 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

24 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.048 48 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

25 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.0182 7 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

26 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.01 10 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

27 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.028 7 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

28 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1.26 210 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

29 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.0021 7 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

30 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.168 210 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

31 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.0021 7 laporan #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

32 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.063 63 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

33 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.02 25 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

34 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.336 210 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

35 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.2 200 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

36 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.168 210 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!
37 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.054 54 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : ###

5.1321
1. Bendahara Bok

1 Tugas Tambahan 2. Penanggung Jawab Apotik 1

3. Bidan desa Tanjung Bunga 1 dan Karang Anyar

2 Kreatifitas

#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

…….., 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Husna Silmi, SKM

19781207 201001 2 007