SELF EVALUASI KEPALA RUANGAN

DALAM MELAKSANAKAN MPKP

DI RUANG SENDANG GILE RSUP MATARAM

Ruangan : ………………… Tanggal : ………………………….

Nama : ...................................................
Jenis kelamin : Masa kerja di ruangan :
L/P*) ...........bln/thn*)
Pendidikan Status kepegawaian :
: ........................ ........................
Masa kerja di RSU. : Pelatihan MPKP :
..............tahun Pernah/Tidak*)
*)
Coret yang tidak perlu

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah visi ruangan dikaitkan pada kegiatan yang
dilakukan ?
2. Apakah misi ruangan sudah sesuai dengan visi
ruangan ?
3. Apakah filosofi ruangan sesuai dengan visi dan
misi ruangan dan keperawatan ?
4. Apakah saudara membuat rencana kerja harian,
bulanan dan tahunan ?
5. Apakah struktur organisasi di ruangan saudara
terdiri dari Karu, Katim, PP (Perawat Pelaksana)
6. Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim
7. Apakah daftar pasien disertai dengan perawat
yang merawatnya
8. Apakah saudara memimpin operan ?
9. Apakah saudara mengobservasi KATIM pre –
conference
10. Apakah saudara mengobservasi KATIM post –
conference ?
11. Apakah saudara memberikan pujian kepada
perawat ruangan atas aspek positif yang dimiliki
12. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada
KATIM, jika saudara tidak hadir
13. Apakah saudara melakukan supervisi KATIM
 14. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator mutu umum
dan khusus
15. Apakah saudara melakukan audit dokumentasi keperawatan
kepada pasien pulang
16. Apakah saudara melakukan survey kepuasan keluarga dan klien
17. Apakah saudara melakukan survey masalah kesehatan keperawatan
pasien
18. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja KATIM
19. Apakah saudara membuat rencana pengembangan staf
20. Apakah rapat keperawatan dilakukan secara periodik
21. Apakah konferensi kasus dilakukan terjadual
22. Apakah rapat TIM KES dilakukan secara periodik
23. Apakah rencana visit dokter terjadual
24. Apakah saudara merawat klien dgn Risiko Penurunan Cardiac
Output (Curah jantung)
25. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan pertukaran
gas/Inefektif jalan napas/Perubahan Pola Napas

26. Apakah saudara merawat klien dgn Kelebihan Volume cairan

27. Apakah saudara merawat Klien dgn Kekurangan Volume cairan

28. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan Eliminasi (BAK)

29. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan perfusi jaringan

serebral/jaringan

30. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan kebutuhan nutrisi

31. Apakah saudara merawat Klien dgn Intoleransi aktifitas

32. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan komunikasi verbal

33. Apakah saudara merawat Klien dgn Kurang pengetahuan ttg

penyakit

34. Apakah saudara merawat Klien dgn Hipertermi

35. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan mobilitas fisik

36. Apakah saudara merawat Klien dgn Nyeri

Sub Total
Total Skor

Total Skor
Nilai Self Evaluasi: --------------- X 100
144

Nilai Self Evaluasi Kepala Ruangan : …………..

 SELF EVALUASI KETUA TIM
DALAM MELAKSANAKAN MPKP
DI RUANG SENDANG GILE RSUP MATARAM

Ruangan : ………………… Tanggal : ………………………….

Nama : ...................................................
Jenis kelamin : Masa kerja di ruangan :
L/P*) ...........bln/thn*)
Pendidikan Status kepegawaian :
: ........................ ........................
Masa kerja di RSU. : Pelatihan MPKP :
..............tahun Pernah/Tidak*)
*)
Coret yang tidak perlu

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah saudara membuat rencana kerja harian,
dan bulanan ?
2. Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim
3. Apakah daftar pasien disertai dengan perawat
yang merawatnya
4. Apakah saudara memimpin pre – conference
5. Apakah saudara memimpin post – conference ?
6. Apakah saudara memberikan pujian kepada
perawat ruangan atas aspek positif yang dimiliki
7. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada
perawat pelaksana yang saudara anggap mampu,
jika saudara tidak hadir
8. Apakah saudara melakukan supervisi kepada
perawat pelaksana
9. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja
kepada perawat pelaksana
10. Apakah saudara memipin konferensi kasus yang
dilakukan di ruangan
11. Apakah saudara mengikuti visit dokter.
12. Apakah saudara merawat klien dgn Risiko Penurunan Cardiac
Output (Curah jantung)
 13. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan pertukaran
gas/Inefektif jalan napas/Perubahan Pola Napas

14. Apakah saudara merawat klien dgn Kelebihan Volume cairan

15. Apakah saudara merawat Klien dgn Kekurangan Volume cairan

16. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan Eliminasi (BAK)

17. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan perfusi jaringan

serebral/jaringan

18. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan kebutuhan nutrisi

19. Apakah saudara merawat Klien dgn Intoleransi aktifitas

20. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan komunikasi verbal

21. Apakah saudara merawat Klien dgn Kurang pengetahuan ttg

penyakit
22. Apakah saudara merawat Klien dgn Hipertermi

23. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan mobilitas fisik

24. Apakah saudara merawat Klien dgn Nyeri

Sub Total
Total Skor

Total Skor
Nilai Self Evaluasi: --------------- X 100
96

Nilai Self Evaluasi Katim : …………..

 SELF EVALUASI PERAWAT PELAKSANA
DALAM MELAKSANAKAN MPKP
DI RUANG SENDANG GILE RSUP MATARAM
Ruangan : ………………… Tanggal : ………………………….
Nama : ...................................................
Jenis kelamin : Masa kerja di ruangan :
L/P*) ...........bln/thn*)
Pendidikan Status kepegawaian :
: ........................ ........................
Masa kerja di RSU. : Pelatihan MPKP :
..............tahun Pernah/Tidak*)
*)
Coret yang tidak perlu

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1

1. Apakah saudara membuat rencana kerja harian?

2. Apakah saudara merawat klien dgn Risiko Penurunan Cardiac
Output (Curah jantung)
3. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan pertukaran
gas/Inefektif jalan napas/Perubahan Pola Napas

4. Apakah saudara merawat klien dgn Kelebihan Volume cairan

5. Apakah saudara merawat Klien dgn Kekurangan Volume cairan

6. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan Eliminasi (BAK)

7. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan perfusi jaringan

serebral/jaringan

8. Apakah saudara merawat Klien dgn Gangguan kebutuhan nutrisi

9. Apakah saudara merawat Klien dgn Intoleransi aktifitas

10. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan komunikasi verbal

11. Apakah saudara merawat Klien dgn Kurang pengetahuan ttg

penyakit
12. Apakah saudara merawat Klien dgn Hipertermi

13. Apakah saudara merawat Klien dgn gangguan mobilitas fisik

14. Apakah saudara merawat Klien dgn Nyeri

Sub Total
Total Skor
 Total Skor
Nilai Self Evaluasi --------------- X 100
56

Nilai Self Evaluasi PP : …………..