MR 14

RUMAH SAKIT
IBNU SINA
YAYASAN WAKAF UMI
JL. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 452917452958 Makassar 90231
FORM ASUHAN GIZI RS. "IBNU SINA" MAKASSAR

Nama

L/P

Tanggal ahir
Umur

No. Rekam Medis

TB

Th
n
cm

Tgl. MRS

BB

Kg

Ruang / Kamar

Alamat

Dokter yg merawat :

Aktifitas fisik

Status Gizi

Diagnosis

BBI

kg

LILA :

cm

TL

cm

Pemeriksaan Penting
Fisik / Klinik
:

Laboratorium

RIWAYAT GIZI
1. Perubahan Berat Badan ( + /- )
2. Perubahan Asupan Makanan ( + / - ), nafsu makan ( + / - )
3. Gangguan GIT : Sariawan ( + / - ), kelengkapan gigi ( + / - ), sakit gigi ( + / - ),
Sulit menelan ( + / - ), sulit mengunyah ( + / - ), mual ( + / - ), muntah ( + / - ),.x / hari,
diare ( + / - )..x / hari, konstipasi ( + / - )
4. Alergi ( + / - ) dan intoleransi sat gizi ( + / - ) berupa
5. Diberikan diet khusus ( + / - ) dan modifikasi diet ( + / - )
6. Diberikan makanan enteral ( + / - ) berupa
Parenteral ( + / - ) berupa.
7. Hasil Recall sebelum masuk Rumah Sakit E =kal.
8. Pola makan dirumah ( <3x / 3x / >3x sehari ) susunan menu seimbang ( + / - )
Berupa :
1. Makanan Pokok
:
2. Lauk Hewani

3. Lauk Nabati

4. Sayur - sayuran

5. Buah - buahan

6. Minuman

DIAGNOSA GIZI : ( P-E-S )

NO.

Masalah

MR 14

TERAPI GIZI
Tgl :
Diet :
Bentuk :
Energi ( kal ) :
Protein ( gr ) :

MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Tgl :
BB ( kg )
Energi ( kal )
Protein ( gr )
Fisik / Klinis

Laboratorium

Lain2 :

KONSELING GIZI

Nutrisionis

(
)

Ka.Ru
Keperawatan