Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Bidan 2 (SIPB 2)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ning Anggorowati, A.Md.Keb

Alamat Rumah : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : th 2004
Alamat Praktik : Desa Karangmulya rt.02 rw.02 Kec.Suradadi Kab.Tegal
No. Hp : 0813 9189 9444
Alamat Email : ninganggoro79@gmail.com
Kode Pos : 52182

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat
Izin Praktik Bidan 2(SIPB 2).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar
h. Validasi dari Tim Puskesmas
i. Fotokopi SIPB 1 Asisten.** ( Melampirkan SIPB 1 Bila menolong persalinan di BPM )

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Karangmulya, 5 Juli 2021

Pemohon,

materai

Ning Anggorowati,A.Md.Keb
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan 2(SIPB 2)

Kepada
Yth. Kepala DinasPM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ning Anggorowati, A.Md.Keb

Alamat Rumah : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : th 2004
Alamat Praktik : Desa Karangmulya rt.02 rw.02 Suradadi Kab.Tegal
No. Hp : 08139189 9444
Alamat Email : ninganggoro79@gmail.com
Kode Pos : 52182

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat
Izin Praktik Bidan 2 (SIPB 2).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar
h. Validasi dari Tim Puskesmas

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Karangmulya, 05 Juli 2021

Pemohon,

materai

Ning Anggorowati, A.Md.Keb

NB :SEMUA BERKAS DI SCANNER DENGAN PDF

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 2 (SIPB 2)

Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ning Anggorowati, A.Md.Keb

Alamat Rumah : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : th 2004
Alamat Praktik : Desa Karangmulya rt.02 rw.02 Kec.Suradadi Kab.Tegal
No. Hp : 08139189 9444
Alamat Email : ninganggoro79@gmail.com
Kode Pos : 52182

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat
Izin Praktik Bidan 2(SIPB 2).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar
h. Surat keterangan tidak keberatan dari pimpinan instansi tempat tinggal bekerja
i. Surat Pernyataan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku pada bidan
j. Surat keterangan dari ketua ranting yang menyatakan keaktifan 75 % dan telah melunasi iuran wajib dll.
k. Validasi dari Tim Puskesmas

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Karangmulya, 05 Juli 2021

Pemohon,

materai

Ning Anggorowati, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ning Anggorowati, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Desa Karangmulya rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : th 2004
NO. STR : 14 02 5 2 2 20-3354885

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, saya telah memiliki tempat praktik
dengan alamat yaitu :

Desa Karangmulya rt.02 rw.02 Kecamatan Suradadi Kabupaten Tegal

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Mengetahui Suradadi, 05 Juli 2021

Ketua IBI Ranting Suradadi Hormat saya

Materai

Ning Anggorowati, A.Md.Keb Ning Anggorowati, A.Md.Keb

No.KTA: 3328.1800.0172 No.KTA: 3328.1800.0172

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPTD PUSKESMAS JATIBOGOR
Alamat : Jl.Jati Desa Jatibogor Kecamatan Suradadi

SURAT KETERANGAN
No: 800 / 975 / 2021

Yang bertandatangandibawahini:

Nama : dr. Satiya Budiyanta

NIP : 19690926 200701 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor

Menerangkan bahwa :

Nama : Ning Anggorowati, A.Md.Keb

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 13 November 1979

Alamat : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal

Pekerjaan : Bidan

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar karyawan UPTD Puskesmas Jatibogor

Demikian untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan : Jatibogor
PadaTanggal : 05 Juli 2021
Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor

dr.Satiya Budiyanta
NIP.19690926 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPTD PUSKESMAS JATIBOGOR
Alamat : Jl.Jati Desa Jatibogor Kecamatan Suradadi

SURAT KETERANGAN TIDAK KEBERATAN DARI PIMPINAN INSTANSI TEMPAT TINGGAL/KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala/ Instansi UPTD Puskesmas Jatibogor menerangkan bahwa pada
prinsipnya kami tidak keberatan kepada :
Nama : Ning Anggorowati, A.Md.Keb

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 13 November 1979

Alamat : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kecamatan Suradadi Kab.Tegal

Pekerjaan : Bidan

Untuk melaksanakan Pratik Bidan Swasta ,dialamat:

Desa Karangmulya rt.02 rw.02 Kecamatan Suradadi Kabupaten Tegal
Demikian agar menjadikanmaklum ,dankepada yang bersangkutanuntukdapatdipergunakanseperlunya.

Ditetapkan :Jatibogor
PadaTanggal :05 Juli 2021
Kepala/ instansi UPTD Puskesmas Jatibogor

dr. Satiya Budiyanta

NIP.19690926 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ning Anggorowati, A.Md.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Tegal, 13 November 1979

Alamat Pratek : Desa Karangmulya rt.02 rw.02 Kecamatan Suradadi Kab.Tegal

No.STR : 14 02 5 2 2 20-3354885
No. SIPB 1 : 440/SIPB I/17/0195/XII/2020
Nomor KTA : 3328.1800.0172
Menyatakan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku pada bidan dengan :
1.Peraturankeanggotaan IBI,pada AD/ART yang berlaku
2.Peraturan standart profesi,pada Permenkes RI No. 28/MENKES/PER/VII/2017
3.Program Dinas Kesehatan Kab Tegal a.l :
a.Melaksanakan IMD
b.Memberi dan mengisi buku KIA secara benar kepada Ibu Hamil
c.Memberi pelayanan KIA sesuai dengan standar profesi bidan

Apabila dalam menjalankan tugas profesi melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan mencermarkan nama baik IBI, maka sya bersedia /menerima sangsi dari Ka.Dinkes dan IBI
berupa :

1.Teguran lisan
2.Teguran tertulis
3.Pencabutan SIPB 1 /SIPB 2 untuk sementara paling lama 1 ( Satu ) tahun atau
4.Pencabutan SIPB 1/SIPB 2 selamanya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak dalam tekanan dan paksaan pihak
manapun.

Tegal, 05 Juli 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Ketua IBI Cabang Ka.Tegal

Materai

R.Siti Iva Rifda Chomsiyah Ning Anggorowati, A.Md.Keb

KTA.3328.1800.0090 KTA.3328.1800.0172
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Ning Anggorowati, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting Suradadi
No KTA : 3328.1800.0172
Menerangkan bahwa nama bidan yang tersebut dibawah ini :
Nama : Ning Anggorowati, A.Md.Keb
Alamat : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kecamatan Suradadi Kab.Tegal
No KTA : 3328.1800.0172
Telah menjadi anggota IBI Ranting Suradadi danmelaksanakan kewajiban sebagai anggota ibi
dengan mengikuti kegiatan ranting kurang lebih 75 %.

Ketua IBI Ranting Suradadi

Ning Anggorowati, A.Md.Keb

NO.KTA : 3328.1800.0172
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPTD PUSKESMAS JATIBOGOR
Alamat : Jl.Jati Desa Jatibogor Kecamatan Suradadi

BERITA ACARA HASIL VISITASI PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI

Nomor : 446.21 / / 2021

Pada hari ............. tanggal .................... bulan .................. tahun ............... (pakai angka) telah
dilaksanakan visitasi penyelenggaraan praktik bidan mandiri di :

Nama Bidan Praktik Mandiri : Ning Anggorowati, A.Md.Keb

Tempat/tanggal lahir : Tegal, 13 November 1979

Alamat : Desa Karangmulya rt.02 rw.02 Kecamatan Suradadi Kab.Tegal

Wilayah Puskesmas : Puskesmas Jatibogor

Nomor STR : 14 02 5 2 2 20-3354885

Setelah dilakukan wawancara dan pengecekan sarana prasarana yang ada sesuai dengan format cek list seperti
pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 28 Tahun 2017 tentang Ijin & Penyelenggaraan Praktik Bidan yang
merupakan lampiran/bagian yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara tersebut, maka yang bertandatangan
dibawah ini, selaku Tim Visitasi Puskesmas Untuk Proses Perijinan Praktik Bidan memutuskan bahwa :

Bidan Praktik Mandiri yang dimaksud diatas dapat diberikan :

SURAT REKOMENDASI UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN KEBIDANAN TERMASUK PERTOLONGAN

PERSALINAN NORMAL *)
(bila hasil visitasi >=90%)

SURAT REKOMENDASI UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN KEBIDANAN TIDAK TERMASUK PERTOLONGAN

PERSALINAN NORMAL *)
(bila hasil visitasi <90%)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM VISITASI PUSKESMAS JATIBOGOR

1. dr. Satiya Budiyanta ( )

2. Kartini, A.Md.Keb ( ) PEMOHON

3. Ndari Ernawati, SST ( )

4. Grevi Maulidah T., S.Farm., Apt ( ) Ning Anggorowati, A.Md.Keb

5. Karine Aegy Rezky S., A.Md.KL ( ) MENGETAHUI,

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TEGAL
6. Rohyati, SKM ( )

7. Ning Anggorowati, A.Md.Keb ( ) dr. Hendadi Setiaji,M.Kes

NIP. 19630530 198911 1 001

*) Pilih salah satu sesuai hasil visitasi

 ALUR PERMOHONAN IJIN PRAKTIK BIDAN MANDIRI

1. Pemohon membawa berkas lengkap permohonan ijin praktik ke Tim Visitasi Puskesmas

2. Tim Visitasi Puskesmas menerima berkas pemohon dan memverifikasi kelengkapan berkas

3. Tim menentukan waktu visitasi dan menyampaikan ke pemohon

4. Tim melaksanakan visitasi ke tempat pemohon

5. Tim membuat laporan hasil visitasi dalam bentuk Berita Acara dan menandatangani Berita Acara

tersebut bersama pemohon, 2 rangkap, yang 1 buat pemohon dan 1 lagi buat arsip Tim

6. Tim melaporkan dan membawa salinan copy Berita Acara ke Dinas Kesehatan Kab.Tegal

7. Pemohon membawa Berita Acara ke Sie SDMK Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal beserta berkas

lengkap permohonan ijin praktek