FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jln. Raya Bumijawa Nomor 197 Kec. Bumijawa, Kab. Tegal, Kode Pos. 52466

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah

NIP/NRP/NomorPegawai : 198008152010012017
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Bumijawa

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

........................., ...........................2021
Yang Mengajukan Berkas,
Pimpinan FKTP Puskesmas Bumijawa

(dr. Ida Barru Fitriyah)

NIP 198008152010012017
 BERITA ACARA KELENGKAPAN KLAIM

Pada hari ini ............ Tanggal ............... Bulan Tahun 2021 FKTP
PUSKESMAS Bumijawa mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang
TEGAL untuk klaim bulan pelayanan Oktober tahun 2021 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
No Jenis Pelayanan Jenis Pengajuan Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya

1 Rawat Inap Persalinan 41 30.450.000

2 Rawat Jalan Pra Rujukan 20 2.500.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang TEGAL sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Pimpinan FKTP Puskesmas Bumijawa

Verifikator (dr. Ida Barru Fitriyah)

NIP 198008152010012017
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM

Pada hari ini ............ Tanggal ............... Bulan Tahun 2021 BPJS Kesehatan
Kantor Cabang TEGAL tegal menerima klaim FKTP PUSKESMAS Bumijawa.bulan
pelayanan Oktober tahun 2021 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
No Jenis Pelayanan Jenis Pengajuan Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya
1 Rawat Inap Persalinan 41 30.450.000

2 Rawat Jalan Pra Rujukan 20 2.500.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan

berkas klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang TEGAL sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Pimpinan FKTP Puskesmas Bumijawa

verifikator (dr. Ida Barru Fitriyah)

NIP 198008152010012017
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Nomor :

Pada hari ini ....... Tanggal .......... Bulan Tahun 2021 BPJS Kesehatan
Kantor TEGAL telah melakukan verifikasi klaim klaim FKTP PUSKESMAS Bumijawa.bulan
pelayanan Oktober tahun 2021 dan diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut

RJTP RITP
No Status Verifikasi Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya

30.450.00
1 Layak 20 2.500.000 41
0
2 Tidak Layak - - - -
3 Pending - - - -

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........., .................
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang Tegal Pimpinan FKTP Puskesmas Bumijawa

Verifikator (dr. Ida Barru Fitriyah)

NPP ....... NIP 198008152010012017