Perihal :Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ning Anggorowati

Alamat Rumah : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2004
Alamat Praktik : UPTD Puskesmas Jatibogor Jalan Jati Desa Jatibogor Kec.Surdadi
No.KTA : 3328.1800.0172
No. Hp : 081391899444
Alamat Email : ninganggoro79@gmail.com
Kode Pos : 52182

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jatibogor, 30 November 2020

Pemohon,

materai

Ning Anggorowati, Amd.Keb

Perihal :Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM &PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ning Anggorowati, Amd.Keb

Alamat Rumah : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 Nivember 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2004
Alamat Praktik : UPTD Puskesmas Jatibogor Jalan Jati Desa Jatibogor Kec.Suradadi
No.KTA : 3328.1800.0172
No. Hp : 081391899444
Alamat Email : ninganggoro79@gmail.com
Kode Pos : 52182

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jatibogor , 30 November 2020

Pemohon,

materai

Ning Anggorowati, Amd.Keb

NB: 1. BAGI SIPB 1 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM ) MELAMPIRKAN LAIK SEHAT DAN IMB

UNTUK DINAS PM&PTSP.

2. Berkas semua di Scanner Pdf

Perihal :Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang Tegal
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ning Anggorowati, Amd.Keb

Alamat Rumah : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2004
Alamat Praktik /Kerja : UPTD Puskesmas Jatibogor Jalan Jati Desa Jatibogor Kec.Suradadi
No.KTA : 3328.1800.0172
No. Hp : 081391899444
Alamat Email : ninganggoro79@gmail.com
Kode Pos : 52182

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jatibogor,30 November 2020

Pemohon,

materai

Ning Anggorowati, Amd.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPTD PUSKESMAS JATIBOGOR
Alamat :Jalan Jati Desa Jatibogor Kec.Suradadi
Kode Pos 52182

SURAT KETERANGAN
No: 800 / 1021 / 2020

Yang bertandatangandibawahini:

Nama : dr. Satiya Budiyanta

NIP : 19690926 200701 007

Jabatan : Kepala Puskesmas Jatibogor

Menerangkan bahwa :

Nama : Ning Anggorowati, Amd.Keb

Tempat /TanggalLahir : Tegal , 13 November 1979

Alamat : Desa Sidaharja rt.05 rw.03 Kec.Suradadi Kab.Tegal

Pekerjaan : Bidan Desa Karangmulya

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar melaksanakan praktek di puskesmas dan karyawan UPTD
Puskesmas Jatibogor.

Demikianuntukmenjadikanperiksa.

Ditetapkan : Jatibogor
PadaTanggal : 30 November 2020

Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor

dr. Satiya Budiyanta

NIP.19690926 200701 1 007