Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

(SIP) Perawat Gigi Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perijinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Tabanan
Di
Tabanan

Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Ni Made Sriadnya Suari

Tempat, Tanggal Lahir : Babakan, 31 Desember 1965

Jenis Kelamin :P

Lulusan : Poltekkes Depkes Denpasar

Tahun Lulusan : 2010

Nomor STRPG : 170452222-4425016

Tempat Bekerja : Puskesmas Penebel I

Alamat Rumah : BR.Dinas Penebel Kaja. Penebel

Nomor Telepon : 081998597188

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Perawat Gigi
pada wilayah Kabupaten Tabanan sesuai Peraturan Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2012 :
tentang Registrasi dan Praktik Perawat Gigi.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir

b. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi
c. Fotokopi STRPG
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
f. Daftar peralatan dan obat yang tersedia di tempat praktik
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
h. Rekomendasi dari kepala puskesmas wilayah setempat
i. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.

Tabanan, 21 Nopember 2022

Pemohon,

Ni Made Sriadnya Suari