Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten. Indragiri Hulu
Di -
Rengat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : DESSYAFRIANI.Amd.Keb
Alamat : JL HANG LEKIR KECAMATAN RENGAT
Tempat, tanggal lahir : RENGAT, 22 APRIL 1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tahun lulusan : 2005
Nomor STRB : 05 02 5 2222-42 44 817
Nomor Rekomendasi OP : 60/Sekrt/PC.IBI/III/2022
No. Telepon : 0852 8766 7878

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan
(SIPB) untuk tempat praktik ke 1 dengan alamat UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota Jl.
Hang Lekir No.04 Kel. Kampung Besar Kota Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a. Fotokopi identitas diri;
b. Fotokopi ijazah terakhir sesuai dengan profesi (dilegalisasi);
c. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas kesehatan
tempat bekerja;
f. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI);
h. Surat pernyataan tidak melanggar hukum, bersedia bekerja sama dengan Puskesmas dan
tidak menyediakan obat kecuali obat emergensi;
i. Fotokopi SIP yang sudah dimiliki;
j. Surat rekomendasi dari puskesmas setempat

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Rengat, Mei 2022

Pemohon

DESSY AFRIANI,Amd.Keb