PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATANN
PUSKESMAS DARIT
Alamat : Jl. Raya Darit Kecamatan Menyuke Kabupaten Landak Pos 79364

Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Pratik Bidan (SIPB) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Landak
di-
Ngabang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUPARMI, A.Md.Keb

Alamat : Dusun Bengkuis Desa Ansang Kec. Menyuke Kab. Landak
Tempat Tanggal Lahir : Bengkuis, 01-05-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Pratik Bidan (SIPB) untuk izin
kerja dan Pratik .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Landak (asli
bermaterai)
b. Surat Pengantar dari Kepala Puskesmas
c. Foto copy Izajah Pendidikan Bidang (Legalisir)
d. Surat Tanda Registrasi (STR) (Legalisir)
e. Foto copy KTP
f. Poto Copy SK Pengangkatan bagi PNS
g. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas
h. Rekomendasi Organisasi Profesi IBI 2 Lembar
i. Pas foto ukuran 4x6 = 2 Lembar dan 3x4 = 1 Lembar

Demikian atas perhatian Ibu kami ucapakan terima kasih

Darit, 16 Septermber 2019

Yang Memohon

SUPARMI, A.Md.Keb
NIP. 19750105 200604 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATANN
PUSKESMAS DARIT
Alamat : Jl. Raya Darit Kecamatan Menyuke Kabupaten Landak Pos 79364

Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Pratik Bidan (SIPB) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Landak
di-
Ngabang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NURY DAMAYANTI, A.Md.Keb

Alamat : Dusun Benteng Desa Darit Kec. Menyuke Kab. Landak
Tempat Tanggal Lahir : Darit, 28 November 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Pratik Bidan (SIPB) untuk izin
kerja dan Pratik .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Landak (asli
bermaterai)
b. Surat Pengantar dari Kepala Puskesmas
c. Foto copy Izajah Pendidikan Bidang (Legalisir)
d. Surat Tanda Registrasi (STR) (Legalisir)
e. Foto copy KTP
f. Poto Copy SK Pengangkatan bagi PNS
g. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas
h. Rekomendasi Organisasi Profesi IBI 2 Lembar
i. Pas foto ukuran 4x6 = 2 Lembar dan 3x4 = 1 Lembar

Demikian atas perhatian Ibu kami ucapakan terima kasih

Darit, 16 Septermber 2019

Yang Memohon

NURY DAMAYANTI, A.Md.Keb

NIP. -