PEMERINTAHAN KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Affandi Rani Ngabang Telp / Fak ( 0563 ) 2020355
Email : dinkes@landakkab.go.id
NGABANG
Kode Pos 79357

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 1000/KCM/XI/2020

Yang bertanda tanggan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak dan
Dokter penanggungjawab menerangkan bahwa :
Nama : DESAK NYOMAN YULIARI ADNYANI
NIK / No. Paspor : 6171056107720002
Tempat / Tanggal Lahir : SINGARAJA, 21 Juli 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
JL P. NATAKUSUMA GG JAMBI 2NO C7 RT 003
Alamat : RW 004 KEL. SEI BANGKONG KEC. PONTIANAK
KOTA KAB. PONTIANAK

Berdasarkan hasil pemeriksaan RAPID DIAGNOSTIC TEST (RDT) COVID-19

terhadap yang bersangkutan pada tanggal 15 November 2020 di Puskesmas Simpang
Tiga, hasilnya dinyatakan NON REAKTIF.
Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas ) hari sejak tanggal
pemeriksaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngabang, 15 November 2020

Ditandatangani secara elektronik oleh: Ditandatangani secara elektronik oleh:

Dokter Pemeriksa / Penanggungjawab An. Bupati Landak Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Landak
dr. KRISANDI HARTANTO
NIP.19901111 201903 1 001 SUBANRI, S.Si.,M.Kes
SIP : 446/708/YANKES-SIP.1/III/2019 Pembina Tk. I
NIP. 19670821 1993031007