KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIKMANTAN BARAT

RESOR KUBU RAYA

LEMBAR HASIL KERJA VAKSINASI COVID-19

Hari / tanggal :

Tempat pelaksanaan :

Tim Vaksinator : TIM VAKSIN POLRES KUBU RAYA

Jenis Vaksin :

Stok vaksin tersedia : ………..vial ; …………..dosis

Stok vaksin terpakai : ………..vial ; …………..dosis

Stok vaksin tersisa : ………..vial ; …………..dosis

Jumlah total peserta vaksin : ……………… dosis (gabungan V1 + V2)

NO KETERANGAN V1 V2
PNPP
1
2 KELUARGA PNPP
3 HONORER POLRI
4 MASYARAKAT UMUM
TOTAL

BHP :

NO NAMA BARANG STOK TERPAKAI SISA

1 SPUIT (PCS)
2 ALKOHOL SWAB (PCS)
3 SAFETY BOX (PCS)
4 KERTAS HVS (RIM)

ALKES / ATK.

NO NAMA BARANG JUMLAH TERIMA KEMBALI KET

1 TENSIMETER 4
2 PRINTER 2
3 COOLBOX 2

KOORLAP VAKSINATOR

HERMIN SOLEH, S.H.

IPTU NRP. 69090452