PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINASKESEHATAN
Jalan D. Abdul Hadi No. 7 Telepon (0561) 736745 Fax (0561) 733600, 761505 Jalan
surel: sekretariatdinkeskalbar@gmail.com
website: http://dinkes.kalbarprov.go.id
PONTIANAK
Kode Pos : 78121

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No : 445 / 111-1 / S.KET / DINKES-YANKES.C

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Kalimantan Barat dan Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa :

NAMA : ANDRA OQHOLYU SIDIQ

NIK / NO. PASPOR : 3273071407930003

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BANDUNG, 14 JULI 1993

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PEKERJAAN : WIRASWASTA

ALAMAT : GG. PAK AHYA Kec.

SUKAJADI , KOTA
BANDUNG PROV. JAWA
BARAT

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen (RDT-ANTIGEN)

metode Real Time terhadap yang bersangkutan pada tanggal 25 Februari 2022 di
UPT UKKOM DINKES PROV. KALBAR, hasilnya dinyatakan NEGATIF. Surat
keterangan ini berlaku selama 1 (SATU) HARI sejak tanggal pemeriksaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 25 Februari 2022

Ditandatangani secara elektronik oleh: Ditandatangani secara elektronik oleh

Dokter Pemeriksa an. Kepala Dinas Kesehatan

dr. Antonius Decky Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
NIP. 19780525 200604 1 017 dr. Feery Safariadi
SIP.503/446/10561/Dkes/Yankesfar/2017 Pembina
NIP. 19760323 200502 1005

* tidak di pungut biaya untuk pembuatan surat ini