PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan Tunjungan No. 1-3 (Lt.3) Surabaya (60275)
Telp. (031) 99001785 Fax. (031) 99001785

Surabaya, 2 Februari 2022

Kepada
Nomor : 070 / 312 / S / RPM / 436.7.15 / 2022 Yth. (terlampir)
Lampiran : 2 Lembar di -
Hal : Rekomendasi Magang / PKL Surabaya

REKOMENDASI MAGANG/PKL/KKN

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2011 Tentang Pedoman Penerbitan
Rekomendasi Penelitian
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitian
3. Peraturan Walikota Surabaya No 41 Tahun 2021 Tentang Perizinan Berusaha, Perizinan Non Berusaha
dan Pelayanan Non Perizinan
4. Persetujuan Teknis Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kota Surabaya
Nomor 070/1673/436.8.6/2022 Tanggal 31 Januari 2022
Memperhatikan : Surat dari Dekan Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya Nomor 061/
UNUSA-FKK/ Akd.E-1.3/I/ 2022 Tanggal 10 Januari 2022 Perihal Permohonan Praktik Pra Profesi.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Surabaya memberikan Rekomendasi kepada :
a. Nama : IMAMATUL FAIZAH,S.KEP.,NS.,M.TR.KEP
b. Alamat : BETOYOGUCI RT.10 RW.04, KECAMATAN MANYAR, KABUPATEN GRESIK
c. Pekerjaan/Jabatan : DOSEN
d. Instansi/Organisasi : UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
e. Kewarganegaraan : INDONESIA
Untuk melakukan penelitian/survey/kegiatan dengan :
a. Judul / Tema : PROPOSAL PRAKTIK PRA PROFESI JIWA DAN KOMUNITAS
b. Tujuan : Magang/PKL/KKN
c. Bidang Penelitian : KEPERAWATAN JIWA DAN KOMUNITAS
d. Penanggung Jawab : IMAMATUL FAIZAH
e. Anggota Peserta : 108 Orang (terlampir)
f. Waktu : 26 Februari 2022 s.d. 20 Mei 2022
g. Lokasi : (terlampir)
Dengan persyaratan : 1. Dalam masa pandemi Covid-19, Pelaksanaan Penelitian/survei/kegiatan wajib menerapkan protokol
kesehatan sesuai Peraturan Walikota Surabaya Nomor 67 Tahun 2020;
2. Untuk kegiatan tatap muka yang berpotensi menimbulkan kerumunan wajib mengajukan permohonan
assessment kegitan yang ditujukan kepada Ketua Satgas Covid-19 Tingkat Kecamatan Wilayah setempat;
3. Kegiatan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua) sewaktu-waktu dapat berubah mengikuti
ketentuan pembatasan kegiatan oleh Pemerintah;
4. Peserta Penelitian/survey/kegiatan wajib dalam keadaan sehat saat pelaksanaan kegiatan penelitian;
5. Peserta Penelitian/survey/kegiatan wajib mentaati persyaratan/peraturan yang berlaku di Lokasi/Tempat
dilakukan Penelitian serta tidak membebani kepada OPD, Camat, Lurah dalam pengambilan data primer
dan sekunder;
6. Pelaksanaan Penelitian/survey/kegiatan tidak boleh menimbulkan keresahan di masyarakat, disintegrasi
bangsa atau mengganggu keutuhan NKRI;
7. Rekomendasi ini akan dicabut/tidak berlaku apabila yang bersangkutan tidak memenuhi persyaratan
seperti tersebut diatas.
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Tembusan :
Yth. 1. Dekan Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.
2. Saudara yang bersangkutan.
 Lampiran
Nomor : 070 / 312 / S / RPM / 436.7.15 / 2022
Tanggal : 2 Februari 2022

DATA ANGGOTA KELOMPOK

No. Nama Alamat No. HP / Telp

MARGOREJO INDAH UTARA BLOK B
1. HUSNIA SUSI HARTATI 085231015613
924
KARANGREJO TIMUR LLL NO.49,
2. M. ROMDONI 082225554385
WONOKROMO, SURABAYA
3. NUR ADITYA RAMDANI JL SIWALANKERTO TENGAH NO 97 081330003761
PRAPATAN HULA'AN RT 18 RW 07
4. NUR HAMIDAH MAGHFIRO 089527836768
MENGANTI GRESIK
JL. KENANGAN AMBENG2 RT 09 RW 03
5. KHOIRUN NADLIFAH 089682190660
NGINGAS WARU
JL. BRIGJEN KATAMSO NO 18A, JANTI,
6. RICKY FERDYANSYAH 0895366382308
WARU, SIDOARJO
JALAN TROPODO 1 RT.15 RW.02
7. PRIYAGUNG GUSMANTARA 085749094788
NO.165 WARU SIDOARJO
GANG CEMANI RT 01 RW 01 KEMIRI
8. DEWI PUSPITA A 089668040330
SIDOARJO
PERUM. BUMI CABEAN ASRI G1/08 RT
9. FERGY KURNIA NURSETYA 03 RW 06 KALIPECABEAN CANDI 0895379138350
SIDOARJO
SULICH ROUDHOTIL DS. KEBOAN SIKEP RT 03 RW 05, KEC.
10. 089514642063
JANNAH GEDANGAN, KAB. SIDOARJO
KATIMOHO RT 01 RW 01 KEDAMEAN
11. DINDA RIMYATUL ABABIEL 085776712364
GRESIK
DS. KARANGBONG RT 04 RW 02
12. WIDYA SUKMA ANGGRAINI 089643454475
GEDANGAN-SIDOARJO
FAHIM MIRZA KURNIA JL. SUKONODONO NO 90 GANTING
13. 089632434132
FIRDAUS GEDANGAN SIDOARJO
JALAN SINGO MENGGOLO V RT.02
14. PUTRI AYU NINGSEH 085815417103
RW.01
PERUM.PERMATA PESONA PERMATA
15. PRALISTYA INDAH PUSPITA 083872610600
UNGU. KEC. KRIAN. KAN. SIDOARJO
JLN NAMBANGAN PERAK NO 17
PUTRI RISMA
16. KECAMATAN BULAK KELURAHAN 089513728829
AINURROHMAH
KEDUNG COWEK
DSN. DODOKAN RT. 20 RW. 03 DS.
17. NUR LAILY OKTAVIA TANJUNGSARI KEC. TAMAN KAB. 081235905033
SIDOARJO PROV. JAWA TIMUR
DSN.PALTEKER KLAMPIS BARAT
18. SOFIYUN NADIA 082143123843
BANGKALAN MADURA
JLN. GUNUNG ANYAR TAMBAK 1 NO.
19. YUNZIN NAILUFAR 089685388243
27 SURABAYA
DESTYANA NUR DUSUN KRAJAN RT 08 RW 03
20. 089655355933
RACHMAWATI SEPANDE CANDI SIDOARJO
21. LENY PAPIATIN JL. MOJO 3 MAWAR / 4 SURABAYA 087759730365
DSN. SAMPURI DS. KARANGPURI
22. 087759730365 RT.03 RW.05. KEC. WONOAYU. KAB. 082234453950
SIDOARJO. JAWA TIMUR
WARUGUNUNG RT 04 RW 03 KARANG
23. LISA AGUS PRIYANTI 089665762918
PILANG SURABAYA
GRIYA BHAYANGKARA PERMAI BLOK
24. NURUL INAYAH 085733849990
W 10 SUKODONO SIDOARJO
25. PUTRI WULANDARI KEMIRISEWU, PANDAAN 085755391843
 JLN.MANGGA, GANG.IKAN MAS 3,
NO.92, RT.04 RW.03, KELURAHAN
26. LULUK RACHMAWATI 087866950372
POGAR, KECAMATAN BANGIL,
KABUPATEN PASURUAN
JL. RA MUSTIKA, RT 03 RW 07, TEBEL
27. ALIF VIA ANANDA GIYANTIN 0859171778429
TIMUR, GEDANGAN, SIDOARJO.
28. NANDA ILVY NURDIANA JLN RAYA GILANG NO 35 083830530470
29. ANTIKA RIANA DEWI JLN. PANJANG JIWO BESAR NO 22B 087866947688
JL BENDUL MERISI GG 1 SELATAN NO
30. BELLA FITRIAH NURRODIVA 089507734730
16B
JL. MALIK IBRAHIM RT05/RW03
31. RENI DWI NOVITA WATI 081515776852
KWANGSAN, SEDATI. SIDOARJO
32. SOFIYAH SOLIKAH KUTISARI SELATAN 105 SURABAYA 089644862019
33. WIWIK NURUL LAILI WEDOROANOM RT 06 RW 02 081559587268
DUSUN BARAT LEKE, DESA SENDANG
34. SITI FARIDA 085791485368
DAJAH
35. NOVIA WAHYU FEBRYANTI JL.PUTAT JAYA PUNDEN 2/28 082237966661
DS. BANJAR SARI RT 07 RW 03 KEC
36. FRISKA NARYOSI PUTRI 08997286242
TAMAN SIDOARJO
SEMEMI KIDUL GANG 4 NOMOR 8 RT
37. ADELIA WAHYU DEWANTI 081217860206
02 RW 04 BENOWO SURABAYA
DESA ANGGASWANGI SUKODONO
38. SITI MUHARROMAH 085791236742
SIDOARJO
39. ABD. AZIS JL. KARANG REJO TIMUR GANG 3 081933867643
DSN. BIBIS RT.10 RW.03 DS. BETON,
40. SINDI YUNITA MAULANA 085695716355
KEC.MENGANTI, KAB.GRESIK
BANGKINGAN RT 001 RW 001,
41. VINA DWI AYUNDA SARI KELURAHAN BANGKINGAN, 08974807839
KECAMATAN LAKARSANTRI
JL.MERBABU RT.04 RW.02 BAMBE
42. WINDA KUMALA DEWI 08774096469
DRIYOREJO
DUSUN. TAMAN , KETAPANG LAOK ,
43. MOH. ULIL ALBAB 087842077967
SAMPANG, MADURA
JLN. PEMUDA NO 18 RT 34 RW 15
44. FITRIANI KOTAWARINGIN TIMUR KALIMANTAN 087846074742
TENGAH
DSN.TAMBAK TENGAH BAWEAN
45. RINTA NOVANIKA 082142936678
GRESIK
46. SITI ROHMAWATI TAMBAK GRINGSING II/44 081917787710
JL.TANAH MERAH KECAMATAN
47. NUR LAYLI GEGER, KABUPATEN BANGKALAN 089699040679
PROVINSI JAWA TIMUR
48. CHUSNUL CHOTIMAH WIYUNG 1 GG MAWAR NO 33 083147872593
DUSUN POHKECIK RT 03 RW 07 DESA
49. AJENG TRISNAWATI BAUJENG KECAMATAN BEJI 085708190062
KABUPATEN PASURUAN
JL. KEBONSARI III NO. 09 RT. 07 RW.
50. ERIKA AYU NUR HALISHA 081357505009
01
DUKUH KUPANG BARAT 1 BUNTU 3
51. HOTIJAH 083856624306
BLOCK CK.5/38
52. SITI AEMAH JL. MANGGIS M 586 PCI 085749592862
PANCAWARNA 8.11 NO 24 KOTA BARU
53. SILVIA ANGGRAINI 089655842009
DRIYOREJO
DSN. SABIAN MADURA SAMPANG
54. MUSARROFAH 083857977319
TAMBELANGAN
JL.WONOREJO RUNGKUT GANG
55. T. FAHZILATUL ZRECHVA 081334060014
DALAM NO.49
BULAK BANTENG WETAN GANG 11 NO
56. SUPRIA 085715565849‬
53
DSN. NGUDI RT 001 / RW 004, DESA
BELLA SAFIRA
57. PUNGGUL, KECAMATAN GEDANGAN, 085604334323
RAMADHANTI
KABUPATEN SIDOARJO
 JL ANGGREK 2C NO.59 RT.02 RW.03
58. SELLY MAGHFIROH 089660567799
KUREKSARI, WARU, SIDOARJO
DSN. REJOSARI DS. PETIKEN RT 09 RW
59. FRANCY DEVY OCTAVIONA 082142648464
04 KECAMATAN DRIYOREJO, GRESIK
BRINGIN BENDO RT08/RW02 KEC.
60. FITRIA LISTIA NINGSIH 081280330861
TAMAN. KABUPATEN. SIDOARJO
JALAN MRUTU KALIANYAR NO. 120
61. MOCH. MIFTAHUL AHYAR 081999987973
SBY
62. NURUL PUTRI ISTIKOMAH SEPAT LIDAH KULON GG 1A NO.216C 081332496417
TAMBAK MEDOKAN AYU GANG VIII D
63. HIDAYATUL NADIROH 089676111876
NO.32 RUNGKUT, SURABAYA
PERUM GKGA BLOK DD 06
64. DEWI PUSPA GIRI 082336837337
KEDANYANG
65. SHERLINA ANGGRAENI LAPANGAN DHARMAWANGSA 10 082331232468
JLN. KYAI MOJO NOMER 15 RT 18 RW
66. BIMA RISQI KURNIAWAN 089530412952
02, GONDANGLEGI, MALANG
JL. BULAK BANTENG BARU GANG
67. DIAZ OCTAVIA ANGGRAINI 089677053567
KENANGA NO. 19
SUMUR WELUT, LAKARSANTRI,
68. IKA NUR ROSYIDHA 089694125980
SURABAYA
DSN. WANTIL, DS.WONOKALANG,
69. WINALDA PRAMAISELLA PZ KEC. WONOAYU, KAB. SIDOARJO, 089514319900
JAWA TIMUR RT.09 RW.04 61261
70. FAISAL RIZKI KISHBUALLAH JL. NGINDEN NO 143 SURABAYA 081392385033
JLN ARIF RAHMAN HAKIM KEPUTIH
71. IMAS AMELIA PUTRI 088231790006
NO 55 SURABAYA
72. NUR ATIRA BANYUURIP UJUNGPANGKAH GRESIK 087747776734
BEBEKAN TENGAH RT 18 RW 05 NO
73. AINUN NUR FADILLAH 0895337212272
22B, SEPANJANG
SERAH PANCENG GRESIK RT:002
74. MAHBUBATUL FIKRIYAH 081554959380
RW:001
TIREMENGGAL RT 10 RW 04
75. AFLAHATUN NIKMAH 085725545309
TIREMENGGAL DUKUN GRESIK
76. AYU AQIDATUL IZA KARANGREJO SAWAH GG 3 NO 4 085733737529
JL. SIDOSERMO IV GG. 13 NO. 9,
77. NURKHAFSAH KHOLILAH 087857184104
SURABAYA
JL. PINTU GERBANG GG IV-A BLOK
78. RUSLIANA 085935254616
TRISAKTI
JL. KH. MOH. KHOLIL GG.V RT 005 RW
79. DIANA KHOLILIYAH 007 KELURAHAN KRATON 081215779722
KECAMATAN BANGKALAN
DSN. BUDDUK, DESA MACAJAH, KEC.
80. ALFIYA TANJUNGBUMI, BANGKALAN, 082337419064
MADURA
JL. MOJOWARNO RT.01 RW.11 DSN.
81. DIYAH LAILYS RAHMAWATI SUMOYONO DS. CUKIR KEC. DIWEK 085711243714
KAB. JOMBANG
ALIVIA ROCHMA NOOR NGINDEN BARU, GG.5B, NO.7, KOST
82. 085704443100
HAELLA PELANGI, SUKOLILO
83. LATIFAH DSN. DUKO TAMBELANGAN SAMPANG 087755501624
JL. BRIGJEN KATAMSO IV BLOK L-3
84. FIRDA PEBRIANTY 082131964664
WARU, KABUPATEN SIDOARJO.
DURUNG BEDUG RT 08 RW 02 CANDI
85. PUTRI AYU NAHDIYAH 081328603460
SIDOARJO
JL. DADAPAN VIII RT 004 RW 002
86. ICHLASUL AMALIA 081331863022
SEGORO TAMBAK SEDATI SIDOARJO
GRAHA SUNAN AMPEL B/1 , WIYUNG,
87. KARTIKA MILANINGRUM 085856569580
SURABAYA
88. BINTI NUR KHOLIFAH KEDUNG ASEM, RUNGKUT, SURABAYA 085608158202
JL. KH. IMAM ISMA'IL RT 08/RW 03
89. FAIQOTUL ILMI DESA BEDANTEN KECAMATAN 085755352947
BUNGAH KABUPATEN GRESIK
 KHOTIMATUL CHUSNA DS. SIDOMOJO DSN. MOJOKEMUNING
90. 087851658694
MAIISA RT 2 RW 4 KRIAN
NUR LAILATUL DESA SUGIHWARAS RT 15 RW 04
91. 081519531752
MUHARROMAH CANDI SIDOARJO
JL.RONGGOJALU RT 07 RW 09 BLOK
SEMPOL DESA SUMBERKEDAWUNG
92. BAROKANIAH RIZKY DIANTY 085732048095
KECAMATAN LECES KABUPATEN
PROBOLINGGO
DSN. GOGOURUNG RT.01 RW.05 DS.
93. MOHAMAD RUSDIANSYAH DAWUHAN KEC. KADEMANGAN KAB. 085755905083
BLITAR
JL. KARANGREJO SAWAH IV NO.23
94. TAUFIK HIDAYATUDIN 082139229392
WONOKROMO SURABAYA
JL. APEL MERDEKA 45 RT 003/RW004
95. SIKHA ZAFIRA KEL. KETAJEN KEC GEDANGAN 089515976466
DUSUN. TUMAPEL
96. ISTIANATUL ABDIYAH JL. KARET 4C SURABAYA 089699306162
97. ASYROFI MUDTAQIN KARANGREJO SAWAH II NO.26A 082132977175
98. TIARA JULIA FERDIANA JL PANJANG JIWO GG BESAR NO 59B 089678774631
99. NOVIYANTO EKA PUTRA JL. ILU GIRIMULYO 081249228176
100. WERODUSSIFA DSN MASJID TEBUL 087788838807
JL. PAKAL TIMUR BARU II A, NO.02,
101. NADIA DWI SAPUTRI RT.04, RW.02, KELURAHAN. PAKAL, 085791945856
KECAMATAN. PAKAL, SURABAYA
HANNA NABILLAH NUR KARANGREJO SAWAH 3 NO. 22,
102. 08990470315
SAFITRI WONOKROMO, SURABAYA
BULAK BANTENG LOR GG REFORMASI
103. WIDYA DEFRIANI I/7 KELURAHAN BULAK BANTENG 081933039065
KECAMATAN KENJERAN.
JL PAKIS WETAN GANG5 NO80A RT 11
104. ARUM RAHMAWATI 081332021841
RW 03
JL.BELITUNG 7 NO 36 04/08
105. AKHMAD HANIFUL AZHAR RANDUAGUNG KEBOMAD GRESIK GKB 08885205355
61121
106. RUSDI EFFENDI KARANG REJO VIII NO 34B 087864010344
DUSUN AMBULUNG, DESA
107. NURIL LAILIL AKBAR SUKAJERUK, KECAMATAN 085336224797
MASALEMBU, KABUPATEN SUMENEP
JAMBANGAN KEBON AGUNG ASRI NO
108. DEWI NADIA KUSTARI 32 KEC. JAMBANGAN KEL. 081334584220
JAMBANGAN

Kepada :
1. Camat Wonokromo Kota Surabaya
2. Lurah Wonokromo Kota Surabaya