PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

NIP : 19830919 201412 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III/c
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Fasyankes : UPTD Puskesmas Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sebagai Tim A Pelaksana Vaksinasi dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada tanggal 03 s/d 31
Januari Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 04 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

DAFTAR NAMA TIM A PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA
SIBOLGA PADA FASYANKES UPTD PUSKESMAS SAMBAS BULAN JANUARI
TAHUN 2022
Nama Jabatan Jenis
No NIK NIP
Petugas dalam Tim SDMK
dr. Nurwinda Kepala
1 1277015909830007 19830919 201412 2 002 Ketua
Saidi Rizal Puskesmas
2 Indah Yani, S.Kep 1273046210790001 19791022 200502 2 002 Wakil Ketua Perawat
Penyuluh
3 Putri Utami, SKM 1273045203910001 - Sekretaris
Kesehatan

4 dr. Sari Mutiara Dokter

1273024801880001 - Anggota
Hutagalung
Tulus Roha Perawat
5 Lumban Batu, 1201061710870001 - Anggota
AMK
6 Santi Melissa Bidan
1273015202910001 - Anggota
Sihotang, AM.Keb
7 Ahmad Eka Perawat
1273032010980001 - Anggota
Saputra, AMK

Sibolga, 04 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

NIP : 19830919 201412 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III/c
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Fasyankes : UPTD Puskesmas Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sebagai Tim B Pelaksana Vaksinasi dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada tanggal 03 s/d 31
Januari Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 04 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

DAFTAR NAMA TIM B PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA
SIBOLGA PADA FASYANKES UPTD PUSKESMAS SAMBAS BULAN JANUARI
TAHUN 2022
Jabatan Jenis
No Nama Petugas NIK NIP
dalam Tim SDMK
1 Ns. Wandi Damanik, Perawat
1273010409810002 19810904 201507 1 001 Ketua
S.Kep., M.K.M
2 Puji Astuti, AM.Keb 1201205510750001 19751015 200502 2 002 Wakil Ketua Bidan

3 Sri Rizky Wahyuni, Bidan

1273025810990001 - Sekretaris
AM.Keb
4 dr. Imam Budi Dokter
1271141506920007 - Anggota
Gunawan
5 Juwita Sariani Bidan
1273034506910002 - Anggota
Nasution, AM.Keb
6 Herdina Silalahi, Perawat
1201014701950001 - Anggota
AM.Kep
7 Ayu Hapsari 1201075709940009 - Anggota Tenaga
Lainnya

Sibolga, 04 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

NIP : 19830919 201412 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III/c
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Fasyankes : UPTD Puskesmas Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sebagai Tim C Pelaksana Vaksinasi dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada tanggal 03 s/d 31
Januari Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 04 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

DAFTAR NAMA TIM C PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA
SIBOLGA PADA FASYANKES UPTD PUSKESMAS SAMBAS BULAN JANUARI
TAHUN 2022
Jabatan Jenis
No Nama Petugas NIK NIP
dalam Tim SDMK
1 dr. Herlina Nasution 1273044505740001 19740505 200502 2 001 Ketua Dokter

2 Sulastri Elbi Perawat

1273014808780002 19790808 201101 2 008 Wakil Ketua
Pasaribu, AMK
3 Eva Norma C. Kesling
1201146810810002 - Sekretaris
Harahap, AMKl
4 Masriani Sitompul, Perawat
1222036402800001 19800224 201403 2 002 Anggota
AMK
5 Cindi Fatma Sari, Bidan
1201154810960002 - Anggota
AM.Keb
6 Ardul Franda Perawat
1201201504900303 - Anggota
Hutagalung, AMK
7 Agus Priadi 1273021708860002 - Anggota Tenaga
Lainnya

Sibolga, 04 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

NIP : 19830919 201412 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III/c
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Fasyankes : UPTD Puskesmas Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sebagai Tim A Pelaksana Vaksinasi dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada tanggal 02 s/d 28
Februari Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 04 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

DAFTAR NAMA TIM A PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA
SIBOLGA PADA FASYANKES UPTD PUSKESMAS SAMBAS BULAN FEBRUARI
TAHUN 2022
Nama Jabatan Jenis
No NIK NIP
Petugas dalam Tim SDMK
dr. Nurwinda Kepala
1 1277015909830007 19830919 201412 2 002 Ketua
Saidi Rizal Puskesmas
2 Indah Yani, S.Kep 1273046210790001 19791022 200502 2 002 Wakil Ketua Perawat
Penyuluh
3 Putri Utami, SKM 1273045203910001 - Sekretaris
Kesehatan

4 dr. Sari Mutiara Dokter

1273024801880001 - Anggota
Hutagalung
Tulus Roha Perawat
5 Lumban Batu, 1201061710870001 - Anggota
AMK
6 Santi Melissa Bidan
1273015202910001 - Anggota
Sihotang, AM.Keb
7 Ahmad Eka Perawat
1273032010980001 - Anggota
Saputra, AMK

Sibolga, 04 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

NIP : 19830919 201412 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III/c
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Fasyankes : UPTD Puskesmas Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sebagai Tim B Pelaksana Vaksinasi dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada tanggal 02 s/d 27
Februari Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 04 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

DAFTAR NAMA TIM B PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA
SIBOLGA PADA FASYANKES UPTD PUSKESMAS SAMBAS BULAN FEBRUARI
TAHUN 2022
Jabatan Jenis
No Nama Petugas NIK NIP
dalam Tim SDMK
1 Ns. Wandi Damanik, Perawat
1273010409810002 19810904 201507 1 001 Ketua
S.Kep., M.K.M
2 Puji Astuti, AM.Keb 1201205510750001 19751015 200502 2 002 Wakil Ketua Bidan

3 Sri Rizky Wahyuni, Bidan

1273025810990001 - Sekretaris
AM.Keb
4 dr. Imam Budi Dokter
1271141506920007 - Anggota
Gunawan
5 Juwita Sariani Bidan
1273034506910002 - Anggota
Nasution, AM.Keb
6 Herdina Silalahi, Perawat
1201014701950001 - Anggota
AM.Kep
7 Ayu Hapsari 1201075709940009 - Anggota Tenaga
Lainnya

Sibolga, 04 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

NIP : 19830919 201412 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III/c
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Fasyankes : UPTD Puskesmas Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sebagai Tim C Pelaksana Vaksinasi dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada tanggal 02 s/d 27
Februari Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 04 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR : 445 / ……

DAFTAR NAMA TIM C PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA
SIBOLGA PADA FASYANKES UPTD PUSKESMAS SAMBAS BULAN FEBRUARI
TAHUN 2022
Jabatan Jenis
No Nama Petugas NIK NIP
dalam Tim SDMK
1 dr. Herlina Nasution 1273044505740001 19740505 200502 2 001 Ketua Dokter

2 Sulastri Elbi Perawat

1273014808780002 19790808 201101 2 008 Wakil Ketua
Pasaribu, AMK
3 Eva Norma C. Kesling
1201146810810002 - Sekretaris
Harahap, AMKl
4 Masriani Sitompul, Perawat
1222036402800001 19800224 201403 2 002 Anggota
AMK
5 Cindi Fatma Sari, Bidan
1201154810960002 - Anggota
AM.Keb
6 Ardul Franda Perawat
1201201504900303 - Anggota
Hutagalung, AMK
7 Agus Priadi 1273021708860002 - Anggota Tenaga
Lainnya

Sibolga, 04 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

dr. NURWINDA SAIDI RIZAL

PENATA
NIP. 19830919 201412 2 002