Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

SURAT KETERANGAN
NO. 800 / / 16.21

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Adipala I


Kecamatan Adipala Kabupaten Cilacap

Nama : EDI SUCIPTO, S.Kep.Ners., M.Kes


NIP : 19700920 199003 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : RIZKI WIJAYANTI, S.KM.


NIP : 19860421 200903 2 013
Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 21 April 1986
Alamat : JL. Serayu Raya RT 02 RW 08
Desa Kesugihan Kidul Kecamatan Kesugihan
Kab. Cilacap
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Muda

Yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman sedang atau berat dalam satu
tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
digunakan sebagai mestinya.

Adipala, 24 Juni 2022


Ketua Tim Pembagian KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jasa Pelayanan

drg Leni Marlina EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes


Pembina Tk I
NIP. 1972128 200906 2 001 NIP. 19700920 199003 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

SURAT REKOMENDASI
NO. 800 / / 16.21

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDI SUCIPTO, S.Kep.Ners., M.Kes


NIP : 19700920 199003 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : RIZKI WIJAYANTI, S.KM.


NIP : 19860421 200903 2 013
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Muda

Untuk melanjutkan pendidikan Kesehatan Masyarakat Program Magister pada


Universitas Jenderal Soedirman Tahun Akademik 2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagai mestinya.

Adipala, 24 Juni 2022


Ketua Tim Pembagian KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jasa Pelayanan

drg Leni Marlina EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes


Pembina Tk I
NIP. 1972128 200906 2 001 NIP. 19700920 199003 1 003

Anda mungkin juga menyukai