PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 52646266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

Adipala, 27 Januari 2022

Nomor : 440 / / 16.21
Lampiran : 2 Lembar Kepada
Perihal : Pemberitahuan Yth. 1. KUA Adipala
2. Dinas KB, PP dan PA
3. Dinas Pasar
4. Dinas Pertanian
5. Kepala Sekolah Se Wilayah
UPTD Puskesmas Adipala I
6. Kepala Desa Se Wilayah
UPTD Puskesmas Adipala I
di–
TEMPAT

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap No.

443.32/00016/16/CLP tertanggal 26 Januari 2022 perihal Vaksinasi Booster
Covid-19 untuk Lansia dan Masyarakat Umum, akan dilaksanakan vaksinasi
booster (dosis 3) untuk sasaran usia 18 tahun keatas, maka kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut:
1. Pelaksanaan Vaksinasi Booster Covid-19 untuk Lansia dan Masyarakat
Umum akan dilaksanakan tanggal 31 Januari s/d 3 Februari 2022
2. Jenis Vaksin Pfizer
3. Peserta membawa kartu vaksin dosis 2 ( dengan jarak minimal 6 bulan
dari dosis 2)
4. Jadwal vaksinasi terlampir
5. Korwil P dan K agar menginstrusikan tenaga pendidik negeri dan tenaga
pendidik swasta supaya datang sesuai jadual vaksinasi

Demikian atas kerjasama dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes

Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003

Tembusan : Kepada Yth

- Camat Adipala
- Korwil Bidik P dan K
- Arsip
 JADWAL PELAKSANAAN

NO SASARAN WAKTU PELAKSANAAN TEMPAT

1 SDN ADIPALA 01 Senin, 31 Januari 2022 Rumah Dinas

UPTD
SDN ADIPALA 03 Pukul 08.30 s/d 09.30 WIB
Puskesmas
SDN ADIPALA 02 Adipala I
SDN ADIPALA 05 (Sebelah
SDN ADIPALA 06 Timur
Indomaret
SDN ADIPALA 07 Adipala )
SDIT FAJAR ILMU
2 SDN ADIREJA KULON Senin, 31 Januari 2022
SDN BUNTON 01 Pukul 09.30 s/d 10.30 WIB
SDN BUNTON 02
SDN BUNTON 03
SDN GOMBOLHARJO 01
SDN GOMBOLHARJO 02
SDN WLAHAR 01
SDN WLAHAR 03
3 SDN PENGGALANG 01 Senin, 31 Januari 2022
SDN PENGGALANG 03 Pukul 10.30 s/d 11.30 WIB
SDN PENGGALANG 04
SDN PENGGALANG 05
SDN PENGGALANG 06
SDN KARANGSARI 02
SDN KARANGSARI 03
SDN KARANGSARI 04
SDN KARANGSARI 05
4 SDN KALIKUDI 01 Senin, 31 Januari 2022
SDN KALIKUDI 04 Pukul 13.00 s/d 14.00 WIB
MI KALIKUDI
SDN KALIKUDI 02
SDN DOPLANG 01
SDN DOPLANG 02
SDN DOPLANG 03
SDN DOPLANG 04
5 SMP N 1 ADIPALA Rabu, 02 Februari 2022
SMP PEMDA Pukul 08.30 s/d 09.30 WIB
MTS AL MUKHTAR
SMP MUHAMADIYAH ADIPALA
6 SMA N 1 ADIPALA Rabu, 02 Februari 2022
Pukul 09.30 s/d 10.30 WIB
7 TK SEWILAYAH PUSKESMAS Rabu, 02 Februari 2022 Rumah Dinas
NO SASARAN WAKTU PELAKSANAAN TEMPAT

ADIPALA I Pukul 10.30 s/d 11.30 WIB UPTD

Puskesmas
8 KUA Adipala Rabu, 02 Februari 2022
Adipala I
Dinas KB, PP dan PA Pukul 13.00 s/d 14.00 WIB
(Sebelah
Dinas Pasar Timur
Dinas Pertanian Indomaret
Adipala )
9 PERANGKAT DESA Kamis, 03 Februari 2022
DESA ADIPALA Pukul 08.30 s/d 10.00 WIB
DESA ADIREJA KULON
DESA BUNTON
PERANGKAT DESA Kamis, 03 Februari 2022
DESA PENGGALANG Pukul 10.00 s/d 11.30 WIB
DESA WLAHAR
DESA GOMBOL HARJO
PERANGKAT DESA Kamis, 03 Februari 2022
DESA KARANGSARI Pukul 12.30 s/d 14.00 WIB
DESA KALIKUDI
DESA DOPLANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes

Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003

TEAM VAKSINATOR COVID-19

Team 1 Puskesmas Adipala I

Meja 1 Pendaftaran : Destri Kalina, A.Md

Verifikasi : Dwi Isnaeni A, A.Md.Keb

Meja 2 Screening : Retno Nur Hidayati, AMK

Meja 3 Vaksinator : dr. Arkan Runako S, ISIP, Eti Martiyaningsih, A.Md.Keb

Meja 4 Observasi : Sri Widiastuti, A.Md.Keb

Team 2 Puskesmas Adipala I

Meja 1 Pendaftaran : Lismei , S.Kep.Ners

Verifikasi : Endah Aisyah, A.Md.Keb

Meja 2 Screening : Ragil, S.Kep.Ners

Meja 3 Vaksinator : dr. Rasmini, ISIP, Wahyuni, A.Md.Keb

Meja 4 Observasi : Siti Mukhibah, S. ST

Team Kecamatan : 3 orang

Polsek : 3 orang

Koramil : 3 orang

Dinas Kesehatan kab. Cilacap : 4 orang

Kepala Desa Wilayah Puskesmas Adipala I : 9 orang

 DENAH PUSTU

7m

RUANG OBAT WC

5m RUANG PERIKSA RUANG TUNGGU

TERAS

DENAH
 DIJUAL PUSKESMAS
Luas : 2.164 m2 ADIPALA I

DIJUAL
Luas : 1.123,6 m2

FOTO KEADAAN PUSTU

FOTO KEADAAN PUSTU