PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 52646266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

Adipala, 29 september 2021

Nomor : 440 / 561 / 16.21
Lampiran : 1 (satu) Lampiran Kepada
Perihal : Pemberitahuan Yth. 1. Kepala Desa Se Wilayah
UPTD Puskesmas Adipala I
di–
TEMPAT

Dalam rangka pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 untuk masyarakat

umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Adipala I, Penyuntikan Dosis I
dengan jumlah sasaran 660 orang yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Kamis , 30 September 2021
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : UPTD Puskesmas Adipala I dan Rumah
Dinas Puskesmas Adipala I
Jadwal : Terlampir
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pemerintah desa dimohon
untuk melakukan pendataan peserta yang akan vaksin dan dilaporkan ke
petugas puskesmas.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes

Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003

Tembusan : Kepada Yth

1. Camat Adipala
2. Danramil Adipala
3. Kapolsek Adipala
4. Arsip
 JADWAL VAKSINASI COVID-19 DOSIS I
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NO DESA JUMLAH TEMPAT VAKSIN WAKTU JENIS VAKSIN

ASTRA
1 GOMBOLHARJO 60 RUMAH DINAS ZENECA

ASTRA
2 WLAHAR 70 RUMAH DINAS ZENECA

ASTRA
3 KALIKUDI 80 RUMAH DINAS ZENECA

ASTRA
4 ADIREJA KULON 50 RUMAH DINAS ZENECA

ASTRA
5 DOPLANG 70 RUMAH DINAS 11.15- 12.00 ZENECA

SINOVAC
6 ADIPALA 78 PUSKESMAS 08.00- 09.00

SINOVAC
7 KARANGSARI 70 PUSKESMAS 09.00- 10.00

SINOVAC
8 PENGGALANG 70 PUSKESMAS 10.00- 11.00

SINOVAC
9 BUNTON 70 PUSKESMAS 11.00-12.00

RABU TGL29 SINOVAC

10 DOSIS 2 BUMIL 24 RUMAH DINAS SEPTEMBER
2021

JUMLAH 500

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes

Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 52646266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

Adipala, 5 April 2021

Nomor : 440 / 142 / 16.21
Lampiran : 2 Lembar Kepada
Perihal : Pemberitahuan Yth. Kepala Desa Wilayah
UPTD Puskesmas Adipala I
di–
TEMPAT

Dalam rangka pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 untuk lansia UPTD

Puskesmas Adipala I bekerjasama denga PLTU Indonesia Power Adipala
akan mengadakan pelaksanaan vaksinasi Covid-19, maka kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut:
1. Pelaksanaan vaksinasi dilaksanakan:
a. Penyuntikan dosis pertama dilakukan pada tanggal 9 s/d 10 April
2021
b. Penyuntikan dosis kedua dilakukan pada tanggal 7 s/d 8 Mei 2021,
( jarak 28 hari dari dosis pertama )
2. Sasaran vaksin adalah lansia yang berumur ≥ 60 tahun
3. Setiap Desa dimohon untuk menyediakan tempat sebagai Pos
penjemputan bagi sasaran Lansia
4. Sasaran lansia akan dijemput oleh Tim PLTU Indonesia Power Adipala di
Pos penjemputan Desa
5. Jumlah sasaran penerima vaksin, jadwal dan tempat vaksinasi terlampir.
Demikian atas kerjasama dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes

Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003

Tembusan : Kepada Yth

 5. Camat
6. GM PLTU Indonesia Power Adipala
7. Arsip

JADWAL IMUNISASI COVID-19

NO HARI/ TGL SASARAN JML TEMPAT PETUGAS

SASARAN

1 Rabu, 7 – 4 - 2021 Karyawan 55 orang PLTU Adipala Team 2 Puskesmas

PLTU Adipala Adipala I
Pkl 08.30 s/d selesai

2 Kamis, 8- 4- 2021 Karyawan 55 orang PLTU Adipala Team 2 Puskesmas

PLTU Adipala Adipala I
Pkl 08.30 s/d selesai

3 Jum’at, 9- 4- 2021 Lansia Desa 25 orang PLTU Adipala Team 1 Puskesmas

Bunton Adipala I
Pkl 08.30 s/d selesai Lansia Desa 35 orang
Adipala
Lansia Desa 30 orang
Penggalang
Lansia Desa 10 orang
Adireja Kulon
3 Sabtu, 10- 4- 2021 Lansia Desa 25 orang Puskesmas Team 2 Puskesmas
Wlahar Adipala I Adipala I
Pkl 08.30 s/d selesai Lansia Desa 15 orang
Gombolharjo
Lansia Desa 20 orang
Doplang
Lansia Desa 26 orang
Karangsari
Lansia Desa 24 orang
Kalikudi

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes

Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003
 TEAM VAKSINATOR COVID-19

Team 1 Puskesmas Adipala I

Meja 1 Pendaftaran : Destri Kalina, A.Md

Verifikasi : Dwi Isnaeni A, A.Md.Keb

Meja 2 Screening : Retno Nur Hidayati, AMK

Meja 3 Vaksinator : dr. Arkan Runako S, ISIP, Eti Martiyaningsih, A.Md.Keb

Meja 4 Observasi : Sri Widiastuti, A.Md.Keb

Team 2 Puskesmas Adipala I

Meja 1 Pendaftaran : Lismei , S.Kep.Ners

Verifikasi : Endah Aisyah, A.Md.Keb

Meja 2 Screening : Ragil, S.Kep.Ners

Meja 3 Vaksinator : dr. Rasmini, ISIP, Wahyuni, A.Md.Keb

Meja 4 Observasi : Siti Mukhibah, S. ST

Team Kecamatan : 3 orang

Polsek : 3 orang

Koramil : 3 orang

Dinas Kesehatan kab. Cilacap : 4 orang

Kepala Desa Wilayah Puskesmas Adipala I : 9 orang

 DENAH PUSTU

7m

RUANG OBAT WC

5m RUANG PERIKSA RUANG TUNGGU

TERAS
 DENAH

DIJUAL PUSKESMAS
Luas : 2.164 m2 ADIPALA I

DIJUAL
Luas : 1.123,6 m2
FOTO KEADAAN PUSTU
FOTO KEADAAN PUSTU