PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR_: 440 / SK / / 16.21

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah Unit Pelaksana Dinas Kesehatan

Kabupaten yang memeliki fungsi memberikan Upaya Pelayanan
Kesehatan Masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama kepada masyarakat;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanandi
Puskesmas, maka diperlukan adanya Pelayanan Gizi UPTD
Puskesmas Adipala I;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Adipala I tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di
Puskesmas Adipala I;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Kesatu : Kebijakan Pelayanan Instalasi Gizi UPTD Puskesmas Adipala I
sebagaimana terlampir pada lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
Kedua : Kebijakan Pelayanan Gizi UPTD Puskesmas Adipala I dijadikan acuan
dalam memberikan Pelayanan Pasien di Puskesmas Adipala I

Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkan Keputusan

ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan UPTD PUSKESMAS
ADIPALA I

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I,

EDI SUCIPTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI

KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI

UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

1. Ruang lingkup pelayanan gizi Puskesmas terdiri dari:

a. Pelayanan gizi rawat jalan (Asuhan gizi pasien rawat jalan)
b. Pelayanan gizi rawat inap (Asuhan gizi pasien rawat inap)
c. Penyelenggaraan makanan
d. Penelitian dan pengembangan gizi
2. Pelayan gizi rawat jalan kegiatannya terdiri dari : Konseling gizi dan penyuluhan
gizi. Konseling gizi berdasarkan Proses asuhan gizi terstandar (Skrining
gizi/rujukan gizi; assesmen dan diagnosis gizi; intervensi gizi: konseling gizi;
monitoring/control ulang)
3. Pelayanan gizi rawat inap merupakan pelayanan gizi yang dimulai dari proses
skrining awal; skrining lanjutan; pengkajian gizi, diagnosis gizi; intervensi gizi
meliputi perencanaan, penyediaan makanan, penyuluhan/edukasi; monitoring
dan evaluasi gizi terdiri dari monitor perkembangan, mengukur hasil, evaluasi
hasil dan pencatatan pelaporan.
Materi pokok terdiri dari:
a. Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko nutrisi.
b. Dalam melakukan poroses menyeluruh dalam asuhan pasien meliputi
perencanaan, pemberian dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi respon pasien terhadap terapi nutrisi.
d. Catat dalam rekam medis tentang skrining awal, skrining lanjutan, catatan
penangan pasien terintegrasi (CPPT), asuhan gizi pasien (Proses Asuhan
Gizi Terstandar), edukasi terintegrasi, dan respons pasien terhadap
terapi nutrisi.
4. Penyelenggaraan makanan: merupakan rangkaian kegiatan mulai dari
perencanaan menu, perencanaan kebutuhan bahan makanan, perencanaan
anggaran belanja, pengadaan bahan makanan, penerimaan dan
penyimpanan, pemasakan bahan makanan, distribusi dan pencatatan dan
pelaporan serta evaluasi. Dalam penyelenggaraan ini hal pokok yang
diperhatikan adalah:
 a. Penyedian makanan/nutrisi yang sesuai untuk pasien secara regular.
b. Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum
pemberian makanan dicatat pada blanko pemesanan makanan dari
ruang rawat inap.
c. Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien.
d. Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan
jenis pelayanan.
e. Diberikan edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien
bila mereka menyediakan makanan untuk pasien.
f. Penerimaan bahan makanan; penyiapan bahan makanan; penyimpanan
bahan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan
pembusukan.
g. Penyimpnan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik.
h. Pendistribusian makanan secara tepat waktu sesuai jadual dan
memenuhi permintaan khusus.
i. Jalur pendistribusian makanan pasien melalui selasar dengan waktu
pemggunaan selasar sesuai jadual yang telah ditentukan.
j. Menu yang disediakan terdiri dari menu makanan biasa (Nasi, lunak,
saring) berdasarkan kelas pelayanan dan menu makanan khusus sesuai
dengan standard diet yang diberikan), cair jernih, sonde, susu bayi di
NICU dan perinatal (rawat gabung BBLR/incubator dan rawat gabung
non incubator sesuai indikasi medis).
k. Pola penyediaan makan untuk pasien terdiri dari makan besar 3 kali
makan (pagi, siang dan sore) dan snack (Pelayanan VIP 3 kali snek,
Kelas I 2 kali snek, kelas II dan III 1 kali snek) dalam waktu tertentu, dan
disesuaikan dengan kondisi pasien.
l. Pelaksanaan praktek penyelenggaraan makanan sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku.
5. Pelayanan gizi harus senantiasa berorientasi pada kecukupan gizi pasien.
6. Bentuk sediaan dan kandungan gizi harus sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan atas permintaan dokter.
7. Penyediaan bahan makanan, pengolahan bahan makanan dan
pendistribusian makanan harus memperhatikan kualitas dan persyaratan
kesehatan.
8. Petugas gizi wajib memberikan informasi/edukasi yang berkaitan dengan
kebutuhan gizi pasien ( konsultasi gizi ).
9. Dalam memberikan pelayanan gizi harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
10. Petugas gizi yang bertugas harus memiliki Surat Izin sesuai dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
11. Penyediaan bahan makanan, pengolahan bahan makanan dan
pendistribusian makanan harus selalu di bawah pengawasan ahli gizi
(minimal D3 gizi ).

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO