PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA II
Jl. Srandil Nomor 1610 Karang Benda HP. 085728779378
Email : adipaladuaselok@gmail.com
ADIPALA
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI
UPTD PUSKESMAS ADIPALA II I

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II I,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah Unit Pelaksana

Dinas Kesehatan Kabupaten yang memeliki
fungsi memberikan Upaya Pelayanan
Kesehatan Masyarakat tingkat pertama dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama
kepada masyarakat;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan di Puskesmas, maka diperlukan
adanya Pelayanan Gizi di Puskesmas;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana tersebut pada huruf a dan b
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Adipala II tentang
Kebijakan Pelayanan Gizi di Puskesmas
Adipala II

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
 3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik
Tenaga Gizi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI DI UPTD
PUSKESMAS ADIPALA II I.
KESATU : Kebijakan Pelayanan Gizi UPTD Puskesmas
Adipala II sebagaimana terlampir pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Gizi UPTD Puskesmas Adipala
II dijadikan acuan dalam memberikan Pelayanan
Pasien di Puskesmas Adipala II
KETIGA : Dilakukan tindakan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain
dalam memberikan asuhan gizi.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

Ditetapkan di : Adipala

Pada tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS

ADIPALA II,

Susilo, S.Kep.Ns.
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
ADIPALA II
NOMOR : 440/ / SK/ I/2022
TANGGAL :
TENTANG : KEBIJAKAN LAYANAN GIZI
UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

KEBIJAKAN LAYANAN GIZI DI UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

1. Ruang lingkup pelayanan gizi Puskesmas terdiri dari:

a. Pelayanan gizi rawat jalan (Asuhan gizi pasien rawat jalan)

b. Pelayanan gizi rawat inap (Asuhan gizi pasien rawat inap)

c. Penyelenggaraan makanan

2. Pelayan gizi rawat jalan kegiatannya terdiri dari : Konseling gizi dan
penyuluhan gizi. Konseling gizi berdasarkan Proses asuhan gizi
terstandar (Skrining gizi/rujukan gizi; assesmen dan diagnosis gizi;
intervensi gizi: konseling gizi; monitoring/control ulang)

3. Pelayanan gizi rawat inap merupakan pelayanan gizi yang dimulai

dari proses skrining awal; skrining lanjutan; pengkajian gizi,
diagnosis gizi; intervensi gizi meliputi perencanaan, penyediaan
makanan, penyuluhan/edukasi; monitoring dan evaluasi gizi terdiri
dari monitor perkembangan, mengukur hasil, evaluasi hasil dan
pencatatan pelaporan.

Materi pokok terdiri dari:

a. Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko nutrisi.

b. Dalam melakukan poroses menyeluruh dalam asuhan pasien

meliputi perencanaan, pemberian dan monitoring/evaluasi terapi
nutrisi.

c. Melakukan monitoring dan evaluasi respon pasien terhadap

terapi nutrisi.

d. Catat dalam rekam medis tentang skrining awal, skrining

lanjutan, catatan penangan pasien terintegrasi (CPPT), asuhan
gizi pasien (Proses Asuhan Gizi Terstandar), edukasi
 terintegrasi, dan respons pasien terhadap terapi nutrisi.

e. Penyelenggaraan makanan: merupakan rangkaian kegiatan

mulai dari perencanaan menu, perencanaan kebutuhan bahan
makanan, perencanaan anggaran belanja, pengadaan bahan
makanan, penerimaan dan penyimpanan, pemasakan bahan
makanan, distribusi dan pencatatan dan pelaporan serta
evaluasi. Dalam penyelenggaraan ini hal pokok yang
diperhatikan adalah :Penyedian makanan/nutrisi yang sesuai
untuk pasien secara regular.

f. Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap

sebelum pemberian makanan dicatat pada blanko pemesanan
makanan dari ruang rawat inap.

g. Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan

pasien.

h. Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi

pasien dan jenis pelayanan.

i. Diberikan edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga

pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien.

j. Penerimaan bahan makanan; penyiapan bahan makanan;

penyimpanan bahan makanan dengan meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan.

k. Penyimpnan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik.

l. Pendistribusian makanan secara tepat waktu sesuai jadual dan

memenuhi permintaan khusus.

m. Jalur pendistribusian makanan pasien melalui selasar dengan

waktu pemggunaan selasar sesuai jadual yang telah ditentukan.

n. Menu yang disediakan terdiri dari menu makanan biasa (Nasi,

lunak, saring) berdasarkan kelas pelayanan dan menu makanan
khusus sesuai dengan standard diet yang diberikan), cair jernih,
sonde, susu bayi di dan perinatal (rawat gabung BBLR/incubator
dan rawat gabung non incubator sesuai indikasi medis).

o. Pola penyediaan makan untuk pasien terdiri dari makan besar 3

kali makan (pagi, siang dan sore) dan disesuaikan dengan
kondisi pasien.
 p. Pelaksanaan praktek penyelenggaraan makanan sesuai
peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Pelayanan gizi harus senantiasa berorientasi pada kecukupan gizi

pasien.

5. Bentuk sediaan dan kandungan gizi harus sesuai dengan kondisi

pasien berdasarkan atas permintaan dokter.

6. Penyediaan bahan makanan, pengolahan bahan makanan dan

pendistribusian makanan harus memperhatikan kualitas dan
persyaratan kesehatan.

7. Petugas gizi wajib memberikan informasi/edukasi yang berkaitan

dengan kebutuhan gizi pasien ( konsultasi gizi ).

8. Dalam memberikan pelayanan gizi harus selalu berorientasi kepada

mutu dan keselamatan pasien.

9. Petugas gizi yang bertugas harus memiliki Surat Izin sesuai

dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

10. Penyediaan bahan makanan, pengolahan bahan makanan dan

pendistribusian makanan harus selalu di bawah pengawasan ahli gizi
(minimal D3 gizi ).

Kepala
UPTD Puskesmas Adipala II

Susilo, S.Kep.Ns.