PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

Serupa Indah, 23 Agustus 2021

Nomor : 445/ /PKM-SI/VIII/2021 Kepada Yth,

Lampiran : 1 Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Verifikasi Berkas Kabupaten Way Kanan
Usulan Pemberian Insentif Bagi Cq.Tim Verifikator Dinkes
Tenaga Kesehatan Yang Menangani Kabupaten Way Kanan
Covid-19 Di-
Di Puskesmas Blambangan Umpu

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/392/2020

Tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang
Menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), Bersama Ini Kai Sampaikan
Permohonan Verifikasi Berkas Usulan Pemberian Insentif Tenaga Kesehatan Yang
Menangani COVID-19 Di Puskesmas Serupa Indah, Pada Bulan Agustus Dengan
Melampirkan:

1. Data Rekapitulasi Pemantauan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);

2. Data Tenaga Kesehatan Yang Diusulkan (Nominal, Nama, Nomor Induk
Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, Dan Nomor Rekening Masing-
Masing Tenaga Kesehatan);
3. Surat Perintah Tugas (SPT) Tenaga Kesehatan Yang Menangani Covid-19;
4. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) Tenaga Kesehatan Yang
Menangani COVID-19;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
6. Sk Tim Verifikator Tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan ;
7. Hasil Verifikasi Tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

Demikian surat ini kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut, atas kerjasamany
kami ucapkan terimakasih.

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,

KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI,S.ST
NIP.19681007 198711 2 001
Lampiran Surat
Nomor : 445/ /PKM-SI/VIII/2021
Perihal : Permohonan Verifikasi Berkas Usulan Pemberian Insentif Bagi
Tenaga Kesehatan Yang Menangani Covid-19 Di UPT Puskesmas
Serupa Indah

DATA REKAPITULASI KASUS

CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID 19) DI UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

No Desa Bulan Agustus

Konfirmasi PCR SWAB Positif Antigen SWAB

1 Serupa Indah

2 Tanjung Agung

3 Pakuan Baru

4 Pakuan Sakti

5 Tanjung Serupa

6 Sukabumi

7 Negara Harja

8 Bumi Mulya

9 Bhakti Negara

Luar Wilayah

Total

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,

KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI,S.ST
NIP.19681007 198711 2 001
 Lampiran Surat
Nomor : 445/ /PKM-SI/VIII/2021
Perihal : Permohonan Verifikasi Berkas Usulan Pemberian Insentif Bagi
Tenaga Kesehatan Yang Menangani Covid-19 Di UPT Puskesmas
Serupa Indah

DATA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID 19

YANG DIUSULKAN MENERIMA INSENTIF BULAN AGUSTUS
PUSKESMAS SERUPA INDAH KABUPATEN WAY KANAN

Periode : 01 s/d 31 Agustus 2021

Jumlah Hari Kerja : 14 Hari Kerja

N Tenaga NIK NPWP Jumlah Nomor

o Nama Jabatan Intensif Rekening
1 Siti Bidan 18071255118 6660543093260 Rp.5.000.000 398-03-01-
Nurhalimah, 90002 00 01547-4
Amd. Keb
2 Siti Khofsoh Bidan 18080649028 5530143413269 Rp.5.000.000 398-03-
S. Amd Keb 90002 99 01530-2
3 Nana Bidan 18080668088 6661879763260 Rp.5.000.000 398-03-04-
Kristina, 90003 00 11372-2
Amd.Keb
4 dr.Yusuf Dokter 18080607107 1628473543260 Rp.5.000.000 398-03-01-
Mustofa 60002 00 01868-9

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,

KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI,S.ST
NIP.19681007 198711 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 445/ /SPTJM/PKM-SI/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAMINI, S.ST

NIP : 196810071987112001
Jabatan : Kepala Puskesmas Serupa Indah

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani Covid-19 pada
institusi/fasyankes UPT Puskesmas Serupa Indah pada bulan Agustus tahun 2021
adalah BENAR. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan post
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar /
tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen
tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya

DIKELUARKAN : SERUPA INDAH

TANGGAL : 23 AGUSTUS 2021

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,

KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI,S.ST
NIP.19681007 198711 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 445/ /SPMT/PKM-SI/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAMINI, S.ST

NIP : 196810071987112001
Jabatan : Kepala Puskesmas Serupa Indah
Institusi/fasyankes : UPT Puskesmas Serupa Indah

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam

lampiran surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum

dalam lampiran tersebut.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SERUPA INDAH

TANGGAL : 23 AGUSTUS 2021

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,

KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI,S.ST
NIP.19681007 198711 2 001
 LAMPIRAN SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID PADA

FASYANKES / INSTITUSI KESEHATAN UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

BULAN AGUSTUS 2021

NO NAMA JENIS RUANG TANGGAL

NAKES BERTUGAS PENUGASAN

1 Siti Nurhalimah, Bidan UGD 5,12,19,8

Amd.Keb

2 Siti Khofsoh S, Amd.Keb Bidan UGD 26,6,13,29

3 Nana Kristina, Amd.Keb Bidan UGD 27,7,14

4 Dr.Yusuf Mustofa Dokter BP 21,28,1

DIKELUARKAN : SERUPA INDAH

TANGGAL : 23 AGUSTUS 2021

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,

KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI,S.ST
NIP.19681007 198711 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

SURAT TUGAS
Nomor : 445/ /SPT/PKM-SI/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAMINI, S.ST

NIP : 196810071987112001
Jabatan : Kepala Puskesmas Serupa Indah
Institusi/fasyankes : UPT Puskesmas Serupa Indah

Dengan ini menugaskan nama-nama tenaga kesehatan sebagaimana terlamir

untuk menangani COVID-19 di UPT Puskesmas Serupa Indah (fasyankes/institusi)
pada bulan Agustus 2021.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

DIKELUARKAN : SERUPA INDAH

TANGGAL : 23 AGUSTUS 2021

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,

KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI,S.ST
NIP.19681007 198711 2 001
 DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 PADA

(FASYANKES/INSTITUSI KESEHATAN) UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

BULAN AGUSTUS 2021

NO NAMA NIP JENIS NAKES

1 Siti Nurhalimah, 19901115201704200 Bidan

Amd.Keb 1

2 Siti Khofsoh S, Amd.Keb 19890209201704200 Bidan

3 Nana Kristina, Amd.Keb 19890827201704200 Bidan

4 Dr.Yusuf Mustofa 19761007200804100 Dokter

DIKELUARKAN : SERUPA INDAH

TANGGAL : 23 AGUSTUS 2021

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,

KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI,S.ST
NIP.19681007 198711 2 001
HASIL VERIFIKASI INSENTIF BAGI TENAGA KESEHATAN YANG
MENANGANI COVID-19 DI UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Jumlah Pasien dalam satu bulan Agustus pasien/specimen *Bulan Agustus

No Yang Diverifikasi Ada Tidak Keterangan
dan
Valid
1. Validasi SDM yang diusulkan terhadap tugas √
penanganan COVID-19 dan validitas jumlah kasus
yang dilaporkan sesuai dengan penetapan atau
surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpnan institusi kesehatan
mengenai tenaga kesehatan yang emmberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal,nama,
Nomor Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib
Pajak, dan nomor rekening masing-masing tenaga
kesehatan yang diusulkan.
2. Surat Pernyataan Melaksanaan Tugas (SPMT) dari √
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pinpinan institusi kesehatan.
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak √
(SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pinpinan institusi
kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Keputusan tentang Tim Verifikasi Dinas √
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten /Kota.
5. Doumen hasil verifikasi di tingkat fasilitas √
pelayanan kesehatan atau institusi oleh tim
verivikasi fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan.

Kesimpulan :
No Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan
√ Daerah Kabupaten / Kota
Untuk dilengkapi / diperbaiki pimpinan fasilitas pelayanan
√ Kesehatan atau institusi kesehatan

Keterangan :
Tindak Lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi
(*) coret yang tidak perlu

No Nama Verivikator NIP Jabatan Tanda

Tangan
1 Samini, S.ST 196810071987112001 Satuan Pengawas Internal

2 dr. Yusuf Mustofa 197610072008041002 Unsur Pelayanan

3 Suroto, SKM 197210111994031010 Unsur Pelayanan