PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IRINGMULYO
Jalan Ki Hajar dewantara Nomor 85 Metro kode pos 34112
HP : 082269378756 Email : pkmiringmulyo@gmail.com

SURAT PERINTAHTUGAS
Nomor : 441/ /D-2.U.5/2021

Dasar : Surat Keputusan Walikota Nomor 345/KPTS/D-02/2021 Tentang Penetapan

Besaran Jasa Pelayanan bagi Petugas Kesehatan dan lainnya yang menangani
COVID-19 di Kota Metro Tahun 2021

Dengan ini Kepala UPTD Puskesmas Iringmulyo memerintahkan Tugas kepada :

No Nama/NIP Golongan Jabatan Ket

dr. Indri Eka Setiowati

1. Kontrak DokterUmum Vaksinator
NITK. 597120045D-2
Ilya Hilyati, A.Md.Keb
2. III / d Bidan Vaksinator
NIP. 196903091988122001
Eti Yuliana, SKM
3. III / a Perawat Vaksinator
NIP. 197807122010012003
Regina Scunda Maya Akbar, S.Kep
4. III / a Perawat Vaksinator
NIP. 198710272011012004
Trianti Kusuma Ningtias, A.Md.Keb
5. II / d Bidan Vaksinator
NIP. 198505252017042005
Meria Susi, S.Si.Apt
6. III / c Apoteker Pj Logistik
NIP. 198005242006042007
Ns.Asih Purwani, S.Kep
7. Kontrak Perawat Pj Pcare
NITK. 59720049D-2

Untuk Tugas : Pelaksanaan vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas Iringmulyo

Tanggal Pelaksanaan : 26 dan 29 Januari 2021
Jumlah Sasaran : 31 Peserta

Demikian Surat PerintahTugas ini di berikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Ditetapkan di : Kota Metro

PadaTanggal : 26 Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Iringmulyo

Rochayani, S.ST.M.Kes
NIP.19700508 198912 2 001

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS IRINGMULYO
Jalan Ki Hajar dewantara Nomor 85 Metro kode pos 34112
HP : 082269378756 Email : pkmiringmulyo@gmail.com

Iringmulyo, 22 Januari 2021

Nomor : 800/ / D-2.U.5 / I / 2021

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Vaksin

KepadaYth.
...............................................................
di-
Tempat

Berdasarkan Pemetaan Sasaran dan Perhitungan Alokasi Vaksin Covid-19 dari Dinas Kesehatan Kota
Metro bagi SDM Kesehatan di Kota Metro. Maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/I
(Daftar nama terlampir) untuk menghadiri Vaksinasi Covid-19 yang akan dilaksanakan pada:
Tanggal : 26 dan 29 Januari 2021
Waktu : 08.30 s/d 11.30 WIB
Tempat : UPTD Puskesmas Iringmulyo
Acara : Vaksinasi Dosis I

Catatan : Wajib membawa KTP dan menerapkan protocol Kesehatan. Demikian Undangan ini kami
sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Iringmulyo

Rochayani, S.ST, M.Kes

NIP.19700508 198912 2 001

Lampiran Nomor : 800/ /D-2.U.5/I/2021

 DAFTAR NAMA PESERTA VAKSINASI COVID-19 DOSIS I
DI UPTD PUSKESMAS IRINGMULYO

NO NAMA PESERTA ASAL INSTANSI JADWAL

1 Shinta Nur Cahya Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
2 Regina Scunda Maya Akbar Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
3 Niken Putri Fatmasari Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
4 Mulyono Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
5 Shinta Marvina Darmawan Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
6 Trianti Kusuma Ningtias Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
7 Albet Sanjaya Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
8 Gading Putra Anggara Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
9 Peninsula Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
10 Meria Susi Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
11 Kiswantara Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
12 Novica Listya Dewi Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
13 Rochayani Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
14 Novi Yuliana Eka Safitri Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
15 Rudi Candra Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
16 Rahmiyati Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
17 Eli Hariyati Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
18 Weni Yusmasari Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021
19 Elizabeth Asih Purwani Puskesmas Iringmulyo 26 Januari 2021

Lampiran Nomor : 800/ /D-2.U.5/I/2021

DAFTAR NAMA PESERTA VAKSINASI COVID-19 DOSIS I

DI UPTD PUSKESMAS IRINGMULYO

NO NAMA PESERTA ASAL INSTANSI JADWAL

1 Febrita Rahmalia Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
2 Sahara Dwi Putri Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
3 drg.Indah Metrisia Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
4 Retno Ida Lystiawati Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
5 Sarnudin Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
6 Hanif Yoga Tama Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
7 dr.Indri Eka Setiowati Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
8 Ausil Mislah Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
9 Ilya Hilyati Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
10 Erliyanti Dinas Kesehatan 29 Januari 2021
11 Putri Rahmatul Azizah Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021
12 Eti Yuliana Puskesmas Iringmulyo 29 Januari 2021

DAFTAR HADIR PETUGAS PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS IRINGMULYO
BULAN JANUARI 2021

TANDA TANGAN
JANUARI
N NAMA PETUGAS JABATAN
26 29
O
dr. Indri Eka Setiowati Dokter Umum
1.
NITK. 597120045D-2
Ilya Hilyati, A.Md.Keb Bidan
2.
NIP. 196903091988122001
Eti Yuliana, SKM Perawat
3.
NIP. 197807122010012003
4. Regina Scunda Maya Akbar, S.Kep Perawat
 NIP. 198710272011012004
Trianti Kusuma Ningtias, A.Md.Keb Bidan
5.
NIP. 198505252017042005
Meria Susi, S.Si.Apt Apoteker
6.
NIP. 198005242006042007
Ns.Asih Purwani, S.Kep Perawat
7.
NITK. 59720049D-2

Pembuat Daftar Hadir

Trianti Kusuma Ningtias, A.Md.Keb

NIP.198505252017042005