DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TELADAN

Jalan Sisingamangaraja No.65 Medan -20217
Telp.(061) 42906822, Email : puskteladanmedan@yahoo.com

SURAT TUGAS
NOMOR: 445/ /Pusktel/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kus Puji Astuti
NIP : 19680216 199603 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Institusi/Fasyankes : Puskesmas Teladan

Dengan ini menugaskan nama-nama tenaga kesehatan sebagaimana terlampir untuk

menangani COVID-19 di UPT Puskesmas Teladan pada bulan Agustus 2021.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 01 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMATELADAN

dr. Kus Puji Astuti

PEMBINA
NIP. 19680216 199603 2 001
 LAMPIRAN SURAT
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 PADA UPT

PUSKESMAS TELADAN BULAN AGUSTUS 2021

NO NAMA NIK JENIS NAKES

1 ABDURRAZAQ
2 ANDIKA WAHYUDI
3 HENNY WAHYUNI
4 INDAH PUSPITA SARI
5 RISKI AMIRA
6 TRIA TANTI RAMADHANA
1271211604950004 Dokter Internship
1271212207950004 Dokter Internship
1221084806960002 Dokter Internship
1271035805950004 Dokter Internship
1210205712960002 Dokter Internship
1205156401960001 Dokter Internship

Medan, 01 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS TELADAN
KOTA MEDAN,

dr. Kus Puji Astuti

PEMBINA
NIP. 19680216 199603 2 001
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELADAN
Jalan Sisingamangaraja No.65 Medan -20217
Telp.(061) 42906822, Email : puskteladanmedan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR: ……………………………………
Nama : dr. Kus Puji Astuti
NIP : 19680216 199603 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Institusi/Fasyankes : Puskesmas Teladan
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam
lampiran surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam
lampiran tersebut.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Medan, 01 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS TELADAN
KOTA MEDAN,

dr. Kus Puji Astuti

PEMBINA
NIP. 19680216 199603 2 001
 LAMPIRAN SURAT
NOMOR :
TANGGAL :

LAMPIRAN SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS DAFTAR NAMA

TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID PADA UPT PUSKESMAS
TELADAN BULAN AGUSTUS 2021

JENIS WILAYAH
NO NAMA TANGGAL PENUGASAN
NAKES KERJA
Dokter Kecamatan 1 September – 30 September
1 dr. ABDURRAZAQ
Internship Medan Kota
Dokter Kecamatan 1 September – 30 September
2 dr. ANDIKA WAHYUDI
Internship Medan Kota
Dokter Kecamatan 1 September – 30 September
3 dr. HENNY WAHYUNI
Internship Medan Kota
Dokter Kecamatan 1 September – 30 September
4 dr. INDAH PUSPITA SARI
Internship Medan Kota
Dokter Kecamatan 1 September – 30 September
5 dr. RISKI AMIRA
Internship Medan Kota
Dokter Kecamatan 1 September – 30 September
6 dr. TRIA TANTI RAMADHANA
Internship Medan Kota
 Melakukan telemedicine pada salah satu pasien Covid-19 (3/9/2021)
Follow up an. Rosalina (81th) Keluhan batuk (+), Batuk (+), Demam (+)

Melakukan telemedicine pada salah satu pasien Covid-19 (4/9/2021)

Follow up an. Maria (47th) Keluhan Batuk (-), Demam (-), nyeri otot (+)
Melakukan kunjungan pada salah satu pasien isoman Covid-19 (6/9/2021)

Melakukan kunjungan pada salah satu pasien isoman Covid-19 (8/9/2021)

Melakukan kunjungan pada salah satu pasien isoman Covid-19 (10/9/2021)

Melakukan kunjungan pada salah satu pasien isoman Covid-19 (12/9/2021)

Medan, 01 September 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS TELADAN
KOTA MEDAN,

dr. Kus Puji Astuti

PEMBINA
NIP. 19680216 199603 2 001

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELADAN
Jalan Sisingamangaraja No.65 Medan -20217
Telp.(061) 42906822, Email : puskteladanmedan@yahoo.com
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
INSENTIF TENAGA KESEHATAN
NOMOR: ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kus Puji Astuti
NIP : 19680216 199603 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Institusi/Fasyankes : Puskesmas Teladan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 periode bulan Agustus 2021 pada
fasilitas kesehatan atau institusi kesehatan PKM adalah BENAR.
Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas
ketidakbenaran dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Medan, 01 September 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS TELADAN
KOTA MEDAN,

dr. Kus Puji Astuti

PEMBINA
NIP. 19680216 199603 2 001