Nomor : /Pkm.

S/II/2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin BLUD Puskesmas Sidomulyo rawat Jalan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Pekanbaru
Di –
Pekanbaru

Dengan ini kami mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi izin
Puskesmas dengan data- data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama : dr. DORIS ULIANNA. S
No. KTP : 1471087004710001
Alamat dan No. Telp. : Jl. HR. Subrantas Km. 10,5 Kec. Tampan Kota Pekanbaru
Jabatan : Kepala Puskesmas Sidomulyo Rawat jalan

2. Puskesmas
Nama Puskesmas : Puskesmas Sidomulyo
Penanggung jawab : dr. DORIS ULIANNA. S
Jenis pelayanan : Puskesmas rawat jalan
Alamat : Jl. HR. Subrantas Km.10,5 Kec. Tampan kota pekanbaru.

Bersama permohonan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan dari kepala Puskesmas Sidomulyo Rawat jalan ke Dinas
kesehatan kota pekanbaru perihal Ijin operasional Puskesmas Bermaterai 6000
2. Poto Kopi KTP Kepala Puskesmas
3. Pas Foto pimpinan 3x4 Sebanyak 2 (dua) lembar
4. Denah Lokasi dan Denah Bangunan
5. Fotokopy Sertifikat Tanah
6. Fotokopy IMB
7. Dokumen Pengelolaan Lingkungan
8. Surat Keputusan dari Walikota tekait kategori Puskesmas
9. Profil Puskesmas
10. Daftar Tenaga di puskesmas
11. Struktur Organisasi Puskesmas

Pekanbaru, 19 Februari 2018

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo

dr. DORIS ULIANNA.S

NIP. 19710430 200501 2 009