SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK KEFARMASIAN DI

WILAYAH KOTA LHOKSEUMAWE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Dedi Utama Putra, S.Farm

No. Anggota IAI : 22121992072483
Tempat, Tanggal Lahir : Tingkeum Manyang, 22-12-1992
Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Pelajar Desa Tingkeum Manyang Kecamatan
Kuta Blang

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak melakukan praktek kefarmasian
sebagai Apoteker di sarana kefarmasian seperti Apotek, Rumah Sakit, Puskesmas, PBF,
Industri maupun sarana lainnya di wilayah Kota Lhokseumawe.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dengan
semestinya.

Lhokseumawe, 25 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

apt. Dedi Utama Putra, S.Farm