PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI IYU
Jln.Upah-Mesjid Sungai Iyu Kec.Bendahara – Kode Pos : 24472
E-mail : puskesmassungaiiyu@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT DAN BMHP

Pada hari ini Jum’at Tanggal 23 Bulan Juli Tahun 2021 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Mahlil, SKM

NIP : 19760315 200604 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sungai Iyu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..................................................................
Jabatan : Datok Penghulu Desa ……………..............

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Bahan Medis Habis Pakai kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan telah menerima Bahan Medis Habis Pakai dari PIHAK PERTAMA berupa
daftar terlampir :

NAMA BARANG SATUAN JUMLAH YANG DIBERIKAN

Masker Medis / Face mask Kotak 35
Handscoon Non Steril Box 6
Gwoun Medis (Coverall) Pcs 3
Hand Sanitizer 500ml Botol 5

Demikianlah berita acara serah terima Bahan Medis Habis Pakai ini dibuat, adapun barang-
barang tersebut diberikan agar dapat dimanfaatkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Sungai Iyu, 23 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.................................................. MAHLIL, SKM

NIP. 19760315 200604 1 003