FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Penggunaan obat sebelum admisi

□ Ya, dengan rincian sebagai berikut □ Tidak, menggunakan obat sebelum admisi
Sumber Informasi:
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi: Obat Resep dan Non Resep)

Jenis Obat Dosis & Cara Perubahan

No Nama Obat Komposisi Sumber Obat Jumlah Tindak Lanjut oleh DPJP
Rx/ Non Rx Frekuensi Pemberian Aturan pakai

□ Lanjut aturan pakai sama

1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
REKONSILIASI SAAT TRANSFER
Jenis Obat Dosis & Cara Tindak Lanjut oleh Dokter Perubahan
No Nama Obat Komposisi Sumber Obat Jumlah
Rx/ Non Rx Frekuensi Pemberian Penerima Aturan pakai

□ Lanjut aturan pakai sama

1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop