Kuesioner EVAPRO Dokter Internship Puskesmas Banabungi

“Evaluasi Program Puskesmas tentang Persalinan di Fasilitas Kesehatan (Puskesmas)”

Nama :
Alamat :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

No Pertanyaan Jawaban
1 Umur 1. 20 – 35 thn
2. < 20 thn
3. >35 thn

2 Pendidikan terakhir 1.Akademi/Perguruan

tinggi
2. SLTA
3. SLTP
4. SD
5. Tidak sekolah

3 Pekerjaan 1. PNS
2. Pegawai swasta
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Ibu rumah tangga
6. Lain-lain…

4 Pendapatan 1. ≥ Rp. 965.000.-

2. < Rp. 965.000,-

5 Berapa kali ibu hamil? 1. ≤ 3

2. > 3

6 Apakah di lingkungan tempat tinggal ibu terdapat 1.Ada

sarana pelayanan kesehatan? (seperti rumah sakit, 2.Tidak ada
puskesmas, posyandu, polindes, praktek
dokter/bidan swasta)
7
Jika ada, bagaimana jarak tempat tinggal ibu ke 1.Dekat (≤ 2 km)
sarana pelayanan tersebut? 2. Jauh (> 2 km)

8 Apakan Ibu pernah mendapatkan 1. Pernah

informasi/penyuluhan tentang persalinan sehat 2. Tidak pernah
(bersalin di puskesmas) dari petugas kesehatan?
(Kelas bumil)

9 Jika pernah, siapa yang memberikan informasi 1. Dokter

tersebut? 2. Bidan
3. Lain-lain…
(Tetangga,TV)
10 Apakah keluarga/kerabat ibu mendukung ibu untuk 1.Mendukung
melakukan persalinan sehat? (dibantu oleh tenaga 2. Tidak mendukung
kesehatan) (ke pertanyaan
no.12)

11 Dukungan seperti apa yang diberikan? 1. Menganjurkan

persalinan di rumah
dibantu oleh bidan
2. Mengantarkan ke
tempat persalinan
yaitu puskesmas
3. Memberi bantuan
dana
4. Lain-lain…

12 Apa alasan mengapa keluarga tidak mendukung 1. tidak nyaman

untuk bersalin di puskesmas? bersalin di
puskesmas
2. Kurang percaya
terhadap bidan
3. ada mitos yang
beredar di
masyarakat
4. Lain-lain…

13 Pernahkah ibu memeriksakan kehamilan? 1. Pernah, di….

2.Tidak pernah

14 Jika pernah, siapa yang memeriksakan kehamilan 1. Dokter

ibu? 2. Bidan
3. Lain-lain…

15 Jika tidak pernah, apa alasan ibu? 1. Merasa sehat

2. Tidak sempat
3. Malas

16 Siapakah yang menolong ibu saat bersalin? 1.Tenaga kesehatan

(bidan atau dokter)
2.Dukun beranak

17 Mengapa ibu memilih penolong persalinan tersebut?

Alasan : …………