1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No. Telp085102100308
Japah(58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

BAB I
PENDAHULUAN

A. GAMBARAN UMUM
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan
Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) Puskesmas
, yaitu keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
“bisnis” Puskesmas yang terkait dengan kelangsungan hidup Puskesmas. Kelima
aspek keselamatan Puskesmas tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap
Puskesmas , yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi.
Di Puskesmas terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan
berbahaya, beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih
dan berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang
memberikan pelayanan. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik, berisiko menimbulkan insiden. Karena itu UPTD Puskesmas
Japah perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang
professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan
dicegah sedini mungkin.
1. Definisi Manajemen Resiko
a. Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan
mengimplementasikan strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat
kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan
Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan aset
Puskesmas, dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,
mekanisme pengendalian dan pencegahan.
b. Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan
menerapkan secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak
diharapkan.
 2

c. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,

menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
d. Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah
terjadi (reaktif) dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan
manajemen risiko terintegrasi yang memprioritaskan keselamatan
pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan.
2. TUJUAN
Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset,
meningkatkan mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk
mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian.
Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan:
a. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan
memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko
yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain- lain.
b. Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan
pasien untuk mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek
yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai,
pasien dan lain-lain.
c. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan
pelayanan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak
terjadi hal-hal yang merugikan.
d. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan
menentukan bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari untuk
mengontrol kerugian.
e. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan layanan yang terkait
3. KEWENANGAN
a. Kepala UPTD Puskesmas Japah menugaskan kepada Tim Manajemen
Mutu dan Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen
risiko masuk dalam struktur tim.
b. Satuan tugas manajemen resiko bertanggung jawab mengkoordinasikan
kegiatan manajemen risiko dengan Kepala Puskesmas, semua anggota
staf medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Puskesmas.
4. KOORDINASI
Fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan Puskesmas sangat
beragam. Oleh karena itu, untuk keberhasilan program manajemen risiko,
Puskesmas harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal
 3

maupun informal antara manajemen risiko profesional dengan semua unit

layanan struktural dan fungsional Puskesmas serta fungsi lain di dalam dan di
luar Puskesmas .
Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme
komunikasi dengan orang-orang kunci dalam organisasi, diuraikan sebagai
berikut :
a. Kepala dan para pimpinan unit layanan di Puskesmas berfungsi sebagai
pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program
manajemen risiko. Pimpinan Unit Kesehatan Perorangan (UKP)
berfungsi sebagai penghubung antara program manajemen risiko dan
staf medis, membantu manajemen risiko dalam koordinasi kepada para
dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukan clinical
appointment staf medis, kredensial, cilinical privilege dan prosedur
disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
b. Bagian keuangan bertanggung jawab dalam pembiayaan dan
memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen risiko,
mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan
mengawasi kinerja analisis keuangan Puskesmas.
c. Bagian umum dan kepegawaian bertanggung jawab untuk
mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja,
pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin
dan sertifikasi, pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan
pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta
melindungi staf medis yang melakukan tindakan atau pelayanan.
d. Ketua K3 Puskesmas memiliki tanggung jawab utama membantu
manajemen risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan
berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf.
e. Ketua Tim Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki
tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan puskesmas dan keselamatan pasien.
5. TANGGUNG JAWAB
Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen
puncak dibawah Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss
prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan,
analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan mengendalikan kerugian
(loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi,
memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait
 4

dengan sumber daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun

gabungannya.
Tanggung Jawab Satuan Tugas Manajemen Resiko Dibagi Dalam Enam
Bagian :
a. Pengurangan dan pencegahan kehilangan
b. Manajemen klaim
c. Pembiayaan risiko
d. Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan
e. Pelaksanaan manajemen risiko
f. Etika
Tugas satuan tugas manajemen resiko untuk mencegah dan mengurangi
kerugian sebagai berikut :
a. Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan
insiden, rujukan staf, tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan
pasien.
b. Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan
unit layanan terkait seperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf
medis dan kontrol infeksi.
c. Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola
manajemen risiko
d. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi
risiko seperti informed consent, kerahasiaan dan penanganan
kejadian sentinel.
Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan
manajemen risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara
spesifik. Manajemen risiko harus menyiapkan laporan tahunan untuk
menentukan kegiatan selanjutnya dan melaporkan kemajuan untuk
menetapkan tujuan Puskesmas.
B. DASAR HUKUM
Pemberlakuan K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja) di Indonesia wajib
mematuhi Undang-undang dan Peraturan-peraturan yang telah
ditetapkan/dikeluarkan/diberlakukan mengenai Kesehatan dan Keselamatan Kerja
yang terangkum sebagai berikut :
1. Undang-undang Dasar 1945 Pasal 27 ayat (2) menyatakan bahwa ”Setiap
Warga Negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Atas dasar pasal tersebut maka telah disusun :
a. UU No.1 th.1951 tentang Pernyataan berlakunya UU Kerja th. 1948
No.12
 5

b. UU No.14 th.1969 tentang Pokok-Pokok mengenai Tenaga Kerja sebagai

pelaksanaan dari Pasal 27 ayat (2) UUD 1945 tersebut di Pasal 9 UU
No.14 th.1969 yang menyatakan ”Setiap tenaga kerja berhak mendapat
perlindungan atas keselamatan, kesehatan, pemeliharaan moril kerja serta
perlakukan sesuai dengan harkat dan martabat manusia dan moral agama
” dan di pasal 10 menyatakan pemerintah membina perlindungan kerja
yang mencakup :
- Norma keselamatan kerja
- Norma kesehatan kerja
- Norma kerja
- Pemberian ganti kerugian, perawatan, dan rehabilitasi dalam hal
kecelakaan kerja
2. Undang-undang no.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, cakupan
materinya termasuk pula masalah kesehatan kerja.
3. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
4. Permenkes No. 453/Menkes/Per/XI/1992 tentang Persyaratan Keselamatan
Lingkungan Rumah Sakit.
5. Permenaker No. 5/Menaker/1996 tentang Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 tahun 2009 ttg Keselamatan Pasien,
7. Peraturan Meteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pengendalian Dan Penegahan Infeksi Di Fasiltitan Pelayanan Kesehatan
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di Puskesmas
Japah
2. Tujuan Khusus
Tujuan disain program manajemen risiko adalah:
a. Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan
kepada pasien melalui identifikasi dan analisa.
b. untuk mengurangi risiko yang dapat mencegah pasien dari cedera atau
kecacatan terkait keselamatan pasien.
c. Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan
hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
d. Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat
kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif,
 6

dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan

pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman.
D. LANGKAH-LANGKAH MANAJEMEN RESIKO SECARA UMUM
Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan.
Risiko mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang
terus-menerus berubah dan harus diidentifikasi.
Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:
a. Tetapkan area prioritas/lingkup manajemen risiko
b. Identifikasi risiko
c. Analisis risiko
d. Evaluasi risiko
e. Kelola risiko

Bagan Langkah-Langkah Manajemen Risiko (Risk Management Process)

TAHAP 1 : PENENTUAN AREA PRIORITAS /LINGKUP MANAJEMEN

RISIKO
Langkah-langkah yang dilakukan Tim Manajemen Resiko pada tahapan ini adalah
a. Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Puskesmas
dan strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
b. Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses
manajemen risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan
konsekuensi potensial yang dapat timbul dari pengaruh internal dan
eksternal.
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian
dari organisasi Puskesmas dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan,
 7

harus ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan

untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula
kebutuhan sumber daya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara.
Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara
mendalam, harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup
pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifiik,
unit pelayanan, fungsi, atau area proyek.
Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai,
mencegah dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai,
kewajiban pembayaran hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan
kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan.
Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan
kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan
program manajemen risiko mencakup dokter, administrator, manajemen,
pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi, meninjau,
mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien,
keselamatan. Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif dan
pencegahan tepat yang diperlukan.
Cakupan/ Ruang Lingkup Manajemen Risiko:
a. Terkait dengan pelayanan pasien
b. Terkait dengan staf medis
c. Terkait dengan karyawan
d. Terkait dengan properti
e. Keuangan
f. Lain – lain
a. Risiko Terkait Pelayanan Pasien:
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
 Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan.
 Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian, dan serangan
 Pasien diberitahu tentang risiko
 Pengobatan yang nondiskriminatif.
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau
kerusakan
b. Risiko Terkait Staf Medis
 Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?
 8

 Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan

prosedur baku ?
 Apakah pasien dikelola dengan benar?
 Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?
c. Risiko Terkait Pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman.
 Kebijakan kesehatan pegawai.
d. Risiko Terkait Properti
 Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
 Catatan rekam medik pasien non-elektronik , dan catatan
keuangan, dilindungi dari kerusakan atau perusakan.
 Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
e. Risiko lain-lain:
 Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan
biologis menular, manajemen limbah.
 Risiko terkait hukum dan peraturan
Penetapan Area Prioritas di UPTD Puskesmas Japah
a. Menetapkan Area Prioritas dengan mempertimbangkan 3H 1P
High Risk, High Cost dan High volume
Problem Prone
Dengan rentan Nilai 1-10

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat berbahaya/biaya Kesalahan yang dapat

sangat tinggi/peluang terjadi menyebabkan kematian
kesalahan sangat pelanggan dan kerusakan
banyak/masalah tidak bisa sistem tanpa tanda-tanda
diatasi yang mendahului

9 Sangat berbahaya /biaya Kesalahan yang dapat

8 tinggi/peluang terjadi
kesalahan tinggi/masalah sulit
diatasi
menyebabkan cedera
berat/permanen pada
pelanggan atau gangguan
serius pada sistem yang
dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului

7 Berbahaya /biaya cukup
tinggi/peluang terjadi
kesalahan cukup
tinggi/masalah cukup sulit
diatasi
6 Berbahaya sedang/ biaya bisa
5 diatasi/peluang terjadi
kesalahan sedikit/masalah
bisa diatasi dengan baik
4 Berbahaya ringan sampai
3 sedang /biaya sedikit
ringan/peluang terjadi
masalah sedikit ada/masalah
bisa diatasi dengan baik
2 Berbahaya ringan /biaya
ringan/peluang terjadi
masalah hampir tidak
ada/masalah nudah diatasi
1 Tidak berbahaya
9
Kesalahan yang dapat
menyebabkan cedera ringan
sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang
tinggi dari pelanggan
dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan
berat atau kerja ulang yang
signifikan
Kesalahan berakibat pada
cedera ringan dengan
sedikit ketidak puasan
pelanggan dan/atau
menimbulkan masalah
besar pada sistem
Kesalahan menyebakan
cedera sangat ringan atau
tidak cedera tetapi
dirasakan mengganggu oleh
pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah
ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan
modifikasi ringan
Kesalahan tidak
menimbulkan cedera dan
pelanggan tidak menyadari
adanya masalah tetapi
berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
Kesalahan tidak
menimbulkan cedera dan
tidak berdampak pada
sistem
 10

b. Bukti Penghitungan Area Prioritas

KRITERIA SKORING

Pendaftaran UGD Farmasi Laborat PONED

High Risk 4 8 9 9 9

High Cost 2 6 8 8 7

High volume 7 5 8 8 6

Problem Prone 3 7 8 5 5

TOTAL 25 26 33 30 27
SKOR

PRIORITAS V IV I II III

c. Identifikasi Pemilihan Area Prioritas

SKORING
KRITERIA
Pendaftaran UGD Farmasi Laborat PONED

High Risk 4 8 9 9 9

High Cost 2 6 8 8 7

High volume 7 5 8 8 6

Problem Prone 3 7 8 5 5

TOTAL 25 26 33 30 27
SKOR

PRIORITAS V IV I II III

TAHAP 2: IDENTIFIKASI RISIKO.

Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman
sistem kesehatan, organisasi puskesmas , unit pelayanan puskesmas, atau pasien.
Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola
menggunakan proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko
yang tidak diidentifikasi pada tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan
pelayanan lebih lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka
berada di bawah kontrol organisasi manajemen risiko.
 11

Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem
kesehatan), tingkat puskesmas , unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi,
dinilai, dikelola, dan dipantau. Untuk memulai proses, perlu dilakukan identifikasi
dan penentuan prioritas risiko pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat
menimbulkan ancaman.
Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para
eksekutif layanan kesehatan terhadap komponen-komponen berikut :
1. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian
2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada puskesmas atau stakeholder
internal atau eksternal
3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insiden di
Puskesmas atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan
Puskesmas
4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau
bahaya dan insiden yang terjadi;
5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko
tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Satuan tugas
manajemen risiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi
potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif.
Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai
seperti:
1. Daftar keluhan pasien,
2. Hasil survei kepuasan,
3. Diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja
4. Laporan insiden.
TAHAP 3: ANALISIS RISIKO
Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Organisasi manajemen
risiko harus melakukan analisa secara sistematis terhadap sistem kesehatan,
organisasi puskesmas , unit pelayanan dan semua unit layanan, untuk memahami
risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut.
Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan
tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta
menyediakan data untuk membantu evaluasi dan pelayanan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan
menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera
tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/
 12

tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara
memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko
saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi
sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya
insiden.
Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan
dan konsekuensi.
Lihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko
No. Derajat Parameter
Keparahan
1 Tidak
signifikan
2 Ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.
Kerugian keuangan sedang.
3 Sedang Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual secara semipermanen/reversibel/
tidak berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
4 Berat Cedera luas
Kehilangan fungsi utama
(motorik/sensorik/psikologis atau intelektual)
secara permanen/irreversibel/ tidak berhubungan
dengan penyakit.
Kerugian keuangan besar.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas/ Frekuensi Kejadian
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1. Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2. Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3. Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4. Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5. Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan
 13

TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO.

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk
dikembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti. Melakukan
evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang
ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan
mengembangkan daftar prioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut.
Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan
identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang
siap diterima puskesmas. Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan
peringkat risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko diterima puskesmas, maka
harus berhasil dilaksanakan.
Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi
internal, eksternal dan persyaratan hukum. Penentuan kriteria sejak awal merupakan
hal yang sangat penting. Lihat tabel asesmen risiko.
 14

TAHAP 5 : PENGELOLAAN RISIKO.

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya
memperbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum
mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat
dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian.
Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas
manajemen resiko harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut.
Ada dua pendekatan dasar:
1. Mengendalikan risiko (risk control).
Risiko sedapat mungkin dihindari karena puskesmas tidak berani
mengambil risiko dengan metode berikut.
 Menghindari risiko (risk avoidance),
Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan
terhadap risiko dengan cara:
- Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu
kegiatan walaupun hanya untuk sementara
- Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera
menghentikan kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko.
 Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi
kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian dengan
cara :
- Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
2. Menanggung risiko (risk retention).
Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh puskesmas. Artinya puskesmas
mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan
operasional puskesmas dengan menyediakan sejumlah dana untuk
menanggulanginya
 15

BAB II
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO LAYANAN KLINIS

A. DEFINISI
Manajemen resiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan
dan meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen
resiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu resiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya
resiko tersebut.
Manajemen resiko layanan klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk
meminimalkan resiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas.
Tujuan utama penerapan manajemen resiko layanan klinis di Puskesmas
adalah untuk keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan panduan manajemen
resiko layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang paling aman untuk pelanggan
Puskesmas.
B. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO LAYANAN
KLINIS
Manajemen resiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk
mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur untuk
meminimalkan resiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen resiko layanan klinis di UPTD Puskesmas Japah
meliputi :
1. Resiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung Puskesmas.
2. Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
3. Resiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas Lainnya
4. Resiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti Puskesmas
lainnya
Penerapan manajemen resiko layanan klinis di UPTD Puskesmas Japah
dilaksanakan di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu :
1. Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Poli Gigi
3. Poli Umum
4. Ruang Obat
5. Poli Ibu /KB
6. Unit Imunisasi
7. Laboratorium
 16

8. UGD
9. Rawat Inap
10. Poli Gizi
11. PONED
Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga
dilaksanakan di jaringan pelayanan UPTD Puskesmas Japah yang melaksanakn
layanan klinis seperti pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan termasuk imunisasi.
Jaringan pelayanan Puskesmas yang dimaksud meliputi : Puskesmas Pembatu
(Pustu), PKD, dan Posyandu.
C. PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO LAYANAN KLINIS
Proses penerapan manajemen resiko layanan klinis meliputi kegiatan :
1. Identifikasi Resiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar
resiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa
didapatkan dari :
2. Hasil temuan pada audit internal
3. Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
4. Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit pelayanan
tersebut
5. Diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja

Daftar resiko pada layanan klinis di Puskesmas :

1. Risk Resiko

CARA
IDENTIFIKASI
NO ANALISA PENYEBAB MEMINIMALISIR
RESIKO
RESIKO
POLI UMUM
1 Komplain atas tempat Ruang periksa bau dan penatalaksanaan ruangan
pemeriksaan dirawat penggap sesuai standar
jalan
2 Salah obat,salah salah baca resep,Salah melakukan tindakan sesuai
dosis obat komunikasi SOP, dril pelaksanaan SOP
setiap 3 bulan sekali
3 Resiko kecelakaan human eror,tidak Mematuhi SOP,
kerja,terpapar menggunakan APD penggunaaan APD sesuai
penyakit lengkap dengan aturan pemakaian
APD
4 Resiko jatuh pada Tempat tidur periksa tidak Di buat pinjakan yang
pasien sesuai standar, lantai licin aman untuk pasien naik ke
tempat tidur, identifikasi
pasien dan pemberian tanda
untuk pasien dengan resiko
jatuh, pemebrian tanda
lincin ketika lantai licin.
memberi pegangangan
 17

khusus untuk pasien dengan

resiko jatuh.
5 Resiko kesalahan Adanya nama pasien yg Utamakan ketelitian,cek
identitas pasien sama nama ulang untuk setiap
kali memeriksa pasien dan
tanya nama kepala
kelurganya dan juga
alamatnya
6 Salah dalam prosedur Pasien di suruh sendiri Di buat prosedur rujukan
rujukan untuk pergi ke tempat sesuai dengan kasus. dan di
rujukan pada kondisi tempel dalam ruangan. ada
darurat. buku komunikasi yang
efektif antara poli dengan
rawat inap. Atau poli yang
lain
POLI GIGI
1. Petugas tergigit Pasien kurang kooperatif Pasien diberi edukasi
pasien sebelum melakukan
tindakan
2. Terpapar saliva Petugas tidak Screening pasien dan
pasien ( Pasien menggunakan APD sesuai menggunakan APD saat
HBSAG + ) SOP tindakan ke pasien
3. Terpapar darah Petugas tidak Screening pasien dan
pasien menggunakan APD sesuai menggunakan APD saat
SOP tindakan ke pasien
4. Suara bising Kompresor berada di Memindahkan kompresor
kompresor dalam ruangan ke luar ruangan.
5. Terpapar bahan kimia Petugas tidak Petugas menggunakan APD
/ bahan infeksius menggunakan APD sesuai sesuai SOP
SOP
POLI IBU & KB
1. Kesalahan nama pasien ada yang Utamakan ketelitian,cek
identifikasi pasien/ sama nama ulang untuk setiap
salah orang kali memeriksa pasien dan
tanya nama kepala
kelurganya dan juga
alamatnya
2. Terjadi miss minimnya pendidikan Data pendidikan pasien,
communication dan pengetahuan pasien dan pengetahuan apa saja
antara petugas dan yang sudah di
pasien ketahuinya, petugas
menjelaskan prosedur
sesuai dengan bahasa
yang mudah dimengerti
pasien
3. Kesalahan kurang teliti saat akan petugas meneliti kembali
pemberian resep memberikan resep pada nama pasien, nama KK,
pasien umur dan alamat.
4. Terpeleset dari alat kesalahan dari penempatan alat timbang
timbang berat penempatan alat berat badan di tempat
badan timbang berat badan yang aman.
yang terlalu mepet pada
tembok
5. Terjatuh saat akan kurang kehati hatian petugas membantu
naik tempat tidur pasien saat akan naik ke pasien untuk berbaring
tempat tidur ke tempat tidur dengan
 18

memberi pijakan kaki di

bawah
PENDAFTARAN
1 Ketidaktepatan petugas terlalu terburu- interview pasien dengan
identifikasi pasien buru jelas, drill SOP pelaksanaan
pendaftaran
2 Kecepatan Pelayanan Petugas pendaftaran Pemberian kartu kunjungan
Rawat jalan terlalu lama dalam agar pemcarian no RM
mencari RM. karena lebih cepat, merencanakan
pasien tidak memiliki program pendaftaran
kartu kunjungan atau online.
tidak membawa kartu
kunjungan sehingga
petugas harus membuka
buku catatan untuk
mencari nomer RM
3 Ketidaklengkpan RM kurangnya kedisiplinan meningkatkan kedisiplinan.
Rawat jalan dilakukan monitoring untuk
kelengkapan isi RM, di
buat kembali indikator
mutu untuk kelengkapan isi
RM
4 ketidaklengkapan kurangnya kedisiplinan meningkatkan kedisiplinan,
respon time d RM penerapan sofskill dan
penilaian Tata Nilai
Petugas.
5 Kurang amannya Ruang Rm terlalu kecil. perluasan ruang RM,
penyimpasnan RM penataan RM yang rajin.
inaktif tidak berserakan.

UGD
1. Kesalahan dalam berasal dari keteledoran lebih teliti dalam
menentukan Triase perawat pemberian ketepatan
diagnosa dan pemberian
tanda/gelang, dilakukan
drill SOP penerimaan
pasien baru di UGD
sesuai dengan triasenya.
Terjadinya KTD Perawat kurang teliti Di lakukan pemberian
alergi obat pada dalam melakukan tanda untuk jenis alergi
pasien anamnese dan perawat pada pasien.
tidak memberi tanda
khusus untuk pasien
dengan alergi
2. Potensi bahaya berasal atau memeberikan masker
biologis ditimbulkan dari pada pasien yang
kuman-kuman penyakit menderita penyakit
menular
3. Komunikasi komunikasi tidak baik menyiapkan inform
antar pihak puskesmas consent, melakukan
dengan keluarga pasien komunikasi yang efektif,
tidak baik selalu melibatkan kelurga
dalam setiap
pengambilan keputusan
untuk perawatan. ada
catatan khusus untuk
keterlibatan kelurga
dalam menentukan

4. Patient safety tidak memasang
pengaman/ restern di
tempat tidur
5. Anamnesa yang berasal dari kelalaian
kurang tajam atau kurang ketepatan
RAWAT INAP
1 Tidak terpasang Berasal Keteledoran
gelang pasien petugas
2 Salah obat, salah salah baca resep, salah
dosis obat ambil obat, salah
komunikasi
3 Resiko tertusuk Pembuangan jarum
jarum pada petugas tidak sesuai SOP
4 Resiko terjadi luka terkena buli-buli panas,
bakar air panas
5 Resiko adanya Monitoring tidak
obat, makanan, alat optimal
kesehatan expired
6 Resiko terjadi Tindakan pemberian
infeksi IV (plebitis) cairan iv tidak sesuai
SOP
RUANG OBAT
Resiko Petugas
1 Tertusuk/Tersayat kekurang hati hatian saat
gunting memotong blister obat
dan meletakkan gunting
kembali
2 Gangguan pernafasan pekerjaan meracik obat
karena serbuk obat puyer menggunakan
mesin penghalus obat
3 Tertimpa kardus meletakkan obat yang
masih dalam kemasan
kardus(c:sirup)di tempat
yang tinggi
4 Terpeleset karena lantai licin sehabis
di pel/karena sirup obat
yang jatuh dan pecah
5 Terkena pecahan jatuhnya sirup dalam
kaca botol kemasan kaca
6 Tersengat Listrik kurang hatihati saat
menggunakan peralatan
listrik
Resiko Pasien
1 Kesalahan membaca Tulisan Kurang Jelas
resep
2 Kesalahan pemberian Kesalahan membaca
19
asuhan perawatan.
Melakukan identifikasi
untuk pasien, memberi
tanda untuk pasien
dengan resiko jatuh,
memasangkan
pengaman/ restern
lebih teliti lagi dalam
menganamnesa, drill
SOP
Lebih teliti dalam
pemberian tanda/gelang
Melakukan tindakan
sesuai SOP
Safety injection, SOP
pengelolaan sampah
benda tajam
Melakukan tindakan
sesuai SOP
Monitoring kontrol
tanggal kadaluarsa harus
optimal
Tindakan aseptik,
kepatuhan hand hygien,
monitoring tanda-tanda
plebitis
gunting di berikan tempat
tersendiri yang mudah di
ambil dan meletakkan
kembali
menggunakan masker
meletakkan obat seperti
sirup dll di rak bawah
melepas alas kaki saat
lantai masih basah
meminimalisir jatuhnya
botol sirup kaca
memberi peringatan "Awas
Listrik"
Menanyakan kembali ke
dokter penulis resep
lebih teliti membaca
 20

obat resep,kesalahan resep,memberi label "Lasa"

mengambil obat karena untuk obat yg mirip
obat hampir sama
3 Kesalahan dosis obat Kesalahan/kurang teliti Lebih teliti membaca resep
saatmembaca signa/aturan dan menanyakan kembali
pakai pada resep kepada penulis resep jika
kurang jelas
4 Kesalahan eduksi Kesalahan/kurang teliti Lebih teliti membaca resep
cara Pemberian obat saatmembaca signa/aturan dan menanyakan kembali
pakai pada resep, kepada penulis resep jika
*Kurangnya pengetahuan kurang jelas
petugas tentang
signa/aturan pakai di
resep
5 Kesalahan Kesalahan penulisan Menanyakan kembali
identifikasi pasien identifikasi saat di kepada pasien identifikasi
poliklinik, Tulisan kurang nama,alamat,usia dll
jelas sebelum resep di serahkan
kepada petugas yang
menyiapkan obat
6 Pemberian obat *Tidak di teliti ED nya Mengontrol ED obat setiap
ED/Rusak terlebuih dahulu sebelum sebulan sekali, dan setiap
diberikan kepada pasien akan memberikannya
kepada pasien
7 Kesalahan penulisan Penulisan resep kurang Lebih teliti membaca resep
lebel etiket jelas dan menanyakan kembali
kepada penulis resep jika
kurang jelas
8 Kesalahan *penulisan resep kurang *Lebih teliti membaca
pengambilan obat jelas,sehingga obat yang resep dan menanyakan
di ambil juga kembali kepada penulis
keliru,Kesalahan resep jika kurang jelas,
mengambil obat karena Memberi label "Lasa" pada
rupa obat yang mirip obat yang mirip rupa dan
mirip pembacaannya
PONED
1 Kesalahan dalam Anamnese kurang Dilakukan anameses secara
diagnosa pasien lengkap lengkap
2 Kesalahan dalam Anamnese kurang Dilakukan anameses secara
penentuan asuahan lengkap lengkap
kebidanan
3 Bayi tertukar Tidak ada identitas Dilakukan pemasangan
terpasang pada bayi identitas pada bayi dan
stmpel kaki.
4 Ibu post partum syok Tidak dilakukan Membuat SOP tentang
di kamar mandi mobilisasi terlebih dahulu mobilisasi dini untuk ibu
sebelum pasien post partum
diperbolehkan turun dari
tempat tidur

Daftar resiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir

identifikasi manajemen resiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu
Puskesmas.
 21

2. Analisis Resiko (Risk Assesment)

Daftar resiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis
oleh Tim Mutu. Analisi resiko dilakukan dengan cara menilai tingkat
kegawatan dari resiko (severity assesment) dan dengan metode FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam formulir berikut:
Formulir Analisis FMEA
Resiko Pelayanan Klinis Puskesmas Japah
No FAILUR Penyeb Efek Frekuensi Kega Kemu RPN Solu Vali
E ab Terjadinya watan dahan (OCC si dasi
(Kegagal (OCC) (SV) Terde x SV x Solu
an/ teksi DT) si
Kesalaha (DT)
n)

Keterangan:
a. Rentang nilai OCC mulai 0-10 ; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 =
sangat sering terjadi
b. Rentang nilai SV mulai 0-10 ; dimana 0= tidak gawat dan 10 = sangat
gawat
c. Rentang nilai DT mulai 0-10 ; dimana 0= mudah dideteksi dan 10 = sangat
sulit dideteksi
Pelaksanaan FMEA di ruang Farmasi dan Laborat
FMEA ruang Farmasi

Unit kerja : Farmasi

Tim FMEA : dr. Ana Setyana
Sri Purwati
Dwi Hartatik
Nurul Amalia
Peran masing-masing ketua dan anggota :
Ketua : dr. Ana Setyanan
Anggota : Sri Purwati
Dwi Hartatik
Nurul Amalia
Jadual kegiatan tim:
Pelaksanaan FMEA bulan Januari 2019
 22

Alur proses yang sekarang:

Menyerahkan Resep Pasien

Pasien Rawat menunggu di
di meja tempat
Jalan tempat tunggu
peyerahan resep

Petugas menyerahkan
Petugas Farmasi obat kepada pasien
mengambil sambil mengecek
resep dan identitas ulang,
mengambil obat memberi penjelasan
ttg obat dan cara
pemakaiannya.

Pasien
Pulang

Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah dalam memberikan penjelasan
cara minum obat
Pemberian obat tidak sesuai dengan
resep
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Salah dalam membaca nama obat
Salah dalam menempatkan obat
 23

Matriks FMEA:

No Failure modes Penyebab Akibat O (occurrence) S (severity) D (detectability) RPN Solusi Indikator untuk validasi
(OxSxD)

1 Salah identitas Kurang fokus dalam Obat tertukar dan tidak 100 Konfirmasi Pemantauan
membaca resep, sesuai dengan kebutuhan ulang indentitas pelaksanaan selama 3
2 5
resep tertukar pasien, bisa terjadi KTD, 10 pasien bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC, KTC, KPC, KNC,
2 Resep tertukar Banyak pasien yang Obat tertukar dan tidak 100 Konfirmasi Pemantauan
mengantri, salah sesuai dengan kebutuhan ulang indentitas pelaksanaan selama 3
mendengar pasien, bisa terjadi KTD, 2 10 5 pasien bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC,
panggilan, salah KTC, KPC, KNC,
membaca resep.
3 Resep tidak dapat Dokter atau perawat Salah dalam memberikan 210 Menghimbau Pemantauan
dibaca tergesa gesa dalam obat sehingga terjadi KTD, kepada penulis pelaksanaan selama 3
menulis resep, KTC, KPC, KNC, resep untuk bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC,
tulisan kurang jelas menulis resep
dengan baik,
7 10 3 dan apabila
resep tidak bisa
di baca di
konfirmasi
ulang kepada
penulis resep
 24

4 Salah membaca resep Tulisan dalam resep Salah dalam memberikan 60 Petugas fokus Pemantauan
kurang jelas, petugas obat sehingga terjadi KTD, dalam pelayanan pelaksanaan selama 3
farmasi kurang fokus KTC, KPC, KNC, 2 10 3 bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC,
dalam membaca
resep
5 Salah menghitung Salah dalam Salah dalam memberikan 140 Konfirmasi Pemantauan
umur penulisan tanggal obat sehingga terjadi KTD, ulang identitas pelaksanaan selama 3
lahir resep, resep KTC, KPC, KNC, 2 10 7 pasien terutama bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC,
tidak di tulis tanggal anak-anak
lahirnya
6 Salah dalam Kurang fokus dalam Salah dalam konsumsi obat 40 Membaca ulang Pemantauan
memberikan pelayanan obat resep pada saat pelaksanaan selama 3
2 10 2 bulan atau terjadi KTD,
penjelasan cara menyerahkan
KTC, KPC, KNC,
minum obat obat
7 Pemberian obat tidak Stok obat habis Pelayanan obat kurang 60 Konfirmasi Pemantauan
sesuai dengan resep maksimal, kepuasaan ulang kepada pelaksanaan selama 3
pelanggan kurag 2 10 3 pemberi resep bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC,
bila obat tidak
tersedia
8 Salah mengambil Obat belum diatur Salah dalam memberikan 60 Petugas fokus Pemantauan
obat sesuai dengan obat sehingga terjadi KTD, dalam bekerja pelaksanaan selama 3
abjadnya KTC, KPC, KNC, 2 10 3 dan obat di bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC,
susun sesuai
formarium
9 Salah dalam Petugas kurang fokus Salah dalam memberikan 2 10 3 60 Petugas fokus Pemantauan
membaca nama obat dalam membaca obat sehingga terjadi KTD, dalam bekerja pelaksanaan selama 3
nama obat KTC, KPC, KNC, dan obat di bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC,
susun sesuai
 25

formarium
10 Salah dalam Petugas kurang fokus Salah dalam memberikan 2 10 2 40 Petugas fokus Pemantauan
menempatkan obat dalam menempatkan obat sehingga terjadi KTD, dalam bekerja pelaksanaan selama 3
obat KTC, KPC, KNC, dan obat di bulan atau terjadi KTD,
KTC, KPC, KNC,
susun sesuai
formarium

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

NO MODUS KEGAGALAN RPN KUMULATIF

1 Salah menghitung umur 140 140 17,9%
2 Resep tidak dapat dibaca 120 260 33,3%
3 Resep tertukar 100 360 46,2%
4 Salah identitas 100 460 59%
5 Salah membaca resep 60 520 66,7%
6 Pemberian obat tidak sesuai dengan 60 580 74,4%
resep
7 Salah mengambil obat 60 640 82,0% (Cut Off point)
8 Salah dalam membaca nama obat 60 700 89,7%
9 Salah dalam memberikan penjelasan 40 740 94,8%
cara minum obat
10 Salah dalam menempatkan obat 40 780 100%
 26

Alur proses yang baru:

Menyerahkan Resep
Pasien Rawat Pasien
di meja tempat
Jalan menunggu di
penyerahan resep
tempat tunggu

Petugas menyerahkan
Petugas Farmasi mengambil obat kepada pasien
resep, mengecek identitas, sambil mengecek
mengambil obat
membaca resep dg baik, identitas ulang,
mengecek apakah obat yang memberi penjelasan
tertulis tersedia atau tidak, bila ttg obat dan cara
tidak petugas konfirmasi dg pemakaiannya.
pemberi resep

Pasien
Pulang
 27

Pelaksanaan:
Alur baru dilaksanakan mulai 1 Januari 2019

Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

Dan pelaporan

NO BULAN HASIL ANALISA RTL

MONITORING
1 April
2 Juli
 28

FMEA di ruang Laboratorium

Unit kerja : Laborat
Tim FMEA : dr. Ana Setyana
Sri Purwati
Riris Sapitri
Nurul Amalia
Peran masing-masing ketua dan anggota :
Ketua : dr. Ana Setyanan
Anggota : Sri Purwati
Riris Sapitri
Nurul Amalia
Jadual kegiatan tim:
Pelaksanaan FMEA bulan Januari 2019

Alur proses yang sekarang:

Permohonan
Pemeriksaan
Mencocokkan
Laboratorium +
identitas pasien
Kwitansi
Pembayaran

Petugas
Pemeriksaan
mengambil
spesimen
spesimen

Buku Register dan

Blangko hasil
pemeriksaan

Menyerahkan
hasil Pemeriksaan
ke pasien

PROSEDUR PELAYANAN
1. Petugas menerima formulir permohonan pemeriksaan laboratorium
2. Petugas mencocokkan identitas pasien.
3. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang
diminta.
4. Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan ;
a. Untuk pemeriksaan darah, Petugas mengambil spesimen
 29

b. Untuk pemeriksaan urine , Petugas menyuruh pasien untuk buang air kecil
ditampung dalam pot yang diberikan Petugas .
c. Untuk pemeriksaan dahak, Petugas meminta pasien untuk mengeluarkan dahaknya.
d. Untuk pemeriksaan faeces, Petugas memberikan alat swap untuk mengambil tinja
pasien.
5. Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permohonan.
6. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan bangko hasil pemeriksaan .
7. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien.
 30

Identifikasi Failure modes:

FMEA Pelayanan Laboratorium

EFEK
N PROSES/LANGK APA YANG MUNGKIN PENYEBAB KEGAGALAN OC D RP
SV SOLUSI
O AH GAGAL KEGAGALAN TERHADAP C T N
PASIEN
Pasien harus
menunggu
Tenaga medis
proses
Blanko permohonan kurang teliti dalam Pengecekan ulang setiap
Permohonan konfirmasi dari
pemeriksaan laboratorium melengkapai formulir permintaan
1 pemeriksaan kasir ke tenaga 4 7 7 196
tidak terisi lengkap, misal formulir pemeriksaan laboratorium
laboratorium medis pemberi
jenis jamkes pemeriksaan oleh paramedis
formulir
laboratorium
pemeriksaan
laboratorium
Petugas tidak Adanya cross cek ulang
Pasien harus di
Pasien dengan nama yang sempat melakukan identitas antara petugas
ulang
Pencocokan sama dapat tertukar pada cross cek, pemanggil pasien dan petugas
2 pengambilan 7 3 10 210
identitas pasien saat pengambilan sample pemanggilan secara pengambil sample
sample
pemeriksaan lisan hanya pemeriksaan berdasarkan
pemeriksaannya
berdasarkan nama kartu tanda berobat
 31

Kurangnya
Darah vena tidak dapat Peningkatan ketrampilan dan
Pengambilan ketelitian dan Pasien harus di
3 terambil sesuai volume 6 8 10 480 teknik teknik pengambilan
sampel darah vena ketrampilan suntik ulang
darah yang dibutuhkan sampel darah
petugas
Pasien
Petugas tidak
menerima hasil
Pelabelan sampel langsung
pemeriksaan Labelisasi langsung dilakukan
pemeriksaan, melakukan
4 Labelisasi salah laboratorium 7 1 8 56 segera setelah menerima
misalnya sampel pelabelan
yang salah, sampel urine
urine
sehingga dapat
salah diagnosis
Alat untuk
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Salah diagnosis Adanya kalibrasi dan jadwal
5 pemeriksaan tidak 7 2 5 70
spesimen spesimen tidak akurat dan terapi perawatan alat secara rutin
di kalibrasi
Penulisan hasil Waktu
Hasil pemeriksaan
pemeriksaan Tulisan dalam blanko Petugas terburu- konsultasi
Laboratorium dapat di print
6 laboratorium pada hasil pemeriksaan tidak buru dalam menulis dokter menjadi 3 7 7 147
langsung dari alat
blanko hasil jelas hasil pemeriksaan terganggu
pemeriksaannya
pemeriksaan /kurang efektif
Pasien tidak Edukasi mengenai pentingnya
Pasien merasa
Penyerahan hasil mengetahui hal konsultasi kepada dokter dan
hanya ingin chek
pemeriksaan Pasien langsung pulang hal yang bahwa hasil pemeriksaan
7 up dan tidak perlu 3 6 10 180
Laboratorium setelah menerima hasil berkaitan harus terekap dalam rekam
berkonsultasi
kepada pasien dengan hasil medis yang berada di ruang
dengan dokter
pemeriksaannya dokter
32
 33

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

EFEK
KEGAGALAN PRESENTASE
NO RPN KOMULATIF
TERHADAP KOMULATIF
PASIEN
Pasien harus di
1 suntik ulang 480 480 36 %
Pengulangan
pengambilan
2 sampel 210 690 51 %
Pasien menunggu
proses konfirmasi
3 administrasi 196 886 66 %
Pasien tidak
mengetahui kondisi
terkait hasil
pemeriksaan
4 laboratoriumnya 180 1066 79 %
Waktu konsultasi
dokter menjadi
5 kurang efektif 147 1213 90 %
Salah diagnosisi
6 dan terapi 70 1283 96 %
Hasil pemeriksaan
7 laboratorium salah 56 1339 100 %
 34

Solusi dan indicator keberhasilan

EFEK
APA YANG WAKTU
PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR
NO PROSES/LANGKAH MUNGKIN SOLUSI
KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN EVALUASI
GAGAL
PASIEN
1 Penyerahan hasil Pasien Pasien merasa Pasien tidak KIE mengenai pentingnya 100 % pasien Setiap 3
pemeriksaan langsung hanya ingin chek mengetahui hal konsultasi dengan dokter melakukan bulan
Laboratorium kepada pulang setelah up dan tidak perlu hal yang dan supaya data hasil konsultasi ke dokter
pasien menerima hasil berkonsultasi berkaitan dengan pemeriksaan laboratorium paska pemeriksaan
dengan dokter hasil dapat tercatat di rekam laboratorium
pemeriksaannya medis
2 Permohonan Blanko Tenaga medis Pasien harus Adanya cross cek oleh 100 % data pasien Setiap bulan
pemeriksaan permohonan kurang teliti dalam menunggu proses paramedis mengenai tertulis lengkap
laboratorium pemeriksaan melengkapai konfirmasi dari kelengkapan data di blanko dalam blanko
laboratorium formulir kasir ke tenaga permintaan pemeriksaan permintaan
tidak terisi pemeriksaan medis pemberi laboratorium pemeriksaan
lengkap, misal laboratorium formulir laboratorium
jenis jamkes pemeriksaan
laboratorium
3. Pencocokan identitas Pasien dengan Petugas tidak Pasien harus di Adanya mekanisme Tidak terdapat (0%) Setiap bulan
pasien nama yang sempat melakukan ulang pencocokan identitas pasien kejadian salah
sama dapat cross cek, pengambilan dengan kartu tanda berobat identitas pada saat
tertukar pada pemanggilan sample sebelum dilakukan penambilan sampel
saat secara lisan hanya pemeriksaannya pengambilan sampel darah
pengambilan berdasarkan nama pemeriksaan
sample
pemeriksaan
 35

4 Pengambilan sampel Darah vena Kurangnya Pasien harus di Peningkatan ketrampilan Angka kejadian Setiap bulan
darah vena tidak dapat ketelitian dan suntik ulang dan update petugas pengulangan
terambil sesuai ketrampilan mengenai teknik teknik penyuntikan ulang
volume darah petugas pengambilan sampel darah untuk memperoleh
yang vena sampel darah vena
dibutuhkan naksimal 5 % tiap
bulan
 36

Langkah 5 : Penyusunan alur baru sesuai solusi yang telah ditetapkan

PROSEDUR PELAYANAN
1. Petugas menerima formulir permohonan pemeriksaan laboratorium
2. Crosssek kelengkapan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium oleh
paramedis
3. Petugas mencocokkan identitas pasien.
4. Cross cek identitas pasien dengan kartu tanda berobat yang dimiliki
5. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan
yang diminta.
6. Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan ;
a. Untuk pemeriksaan darah, Petugas mengambil spesimen
b. Untuk pemeriksaan urine , Petugas menyuruh pasien untuk buang air kecil
ditampung dalam pot yang diberikan Petugas .
c. Untuk pemeriksaan dahak, Petugas meminta pasien untuk mengeluarkan
dahaknya.
d. Untuk pemeriksaan faeces, Petugas memberikan alat swap untuk mengambil
tinja pasien.
7. Petugas mengecek kondisi alat (kalibrasi)
8. Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permohonan.
9. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan bangko hasil
pemeriksaan dengan tulisan yang jelas atau print out hasil pemeriksaan langsung
dari alat
10. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien.
11. Petugas memberikan KIE pentingnya konsultasi kepada dokter mengenai hasil
pemeriksaan laboratoriumnya
 37

ALUR PELAYANAN YANG BARU

Permohonan pemeriksaan
laboratorium dan kwitansi Paramedis
pembayaran mengembalikan
formulir
permohonan
Tidak laboratorium kepada
lengka dokter pemberi
Crosscek
p formulir
kelengkapan
permohonan
laboratorium

Lengkap

Petugas laboratorium mencocokkan

identitas pasien

Petugas meminta pasien

yang tertulis di formulir
Tidak
yang melakukan
Petugas laboratorium sesuai
pemeriksaan
melakukan crosscek
identitas pasien dengan
kartu tanda berobat Sesuai

Pemeriksaan
Petugas mengambil Petugas memeriksa spesimen
spesiemen sesuai kondisi / kalibrasi alat
permintaan

Pencatatan / print out

hasil pemeriksaan

KIE kepada pasien

Penyerahan hasil
mengenai pentingnya
pemeriksaan ke
konsultasi ke dokter
pasien
 38

Pelaksanaan:
Alur baru dilaksanakan mulai 1 Januari 2019
Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
Dan pelaporan

NO BULAN HASIL ANALISA RTL

MONITORING
1
2

3. Evaluasi Resiko
Evaluasi resiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
resiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan
Analis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah
memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.
4. Tindakan atau Perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap
tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.

D. DOKUMENTASI
Seluruh kegiatan manajemen resiko layanan klinis didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
 39

BAB III
MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM

A. DEFINISI

Manajemen resiko pada pelaksanaan program Puskesmas merupakan upaya

untuk mengidentifikasi, menganalisa, dan meminimalkan dampak atau resiko atas
pelaksanaan program Puskesmas.
B. RUANG LINGKUP
Manajemen resiko pelaksanaan program Puskesmas meliputi resiko:
1. Resiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
2. Resiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
3. Resiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
Tempat pelaksanaan program dan sasaran program termasuk pada pelaksaan
kegiatan Posyandu balita dan Posyandu lansia.
C. PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM
Penerapan manajemen resiko pelaksanaan program meliputi kegiatan:
1. Identifikasi Resiko
Resiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:
No Identifikasi Resiko Analisis Cara meminimaliskan dan
pencegahan resiko
Posyandu Balita
1 Kesalahan penentuan Petugas tidak Setiap bulan bidan desa
kebutuhan imunisasi mempunyai data membuat data sasaran
sasaran imnunisasi pada buku khusus
2 Kesalahan cara Petugas kurang Pemberian imnunisasi sesuai
pemberian imunisasi teliti dalam dengan SOP, melakukan drill
membaca status SOP pemberian imnusasi
imnunisasi
3 Kesalahan jenis Petugas kurang Pemberian imnunisasi sesuai
imunisasi teliti dalam dengan SOP
membaca status
imnunisasi
4 Kesalahan dosis Petugas kurang Pemberian imnunisasi sesuai
vaksin teliti dalam dengan SOP
membaca status
imnunisasi
5 Insiden kegagalan Petugas kurang Pemberian imnunisasi sesuai
pemberian imunisasi teliti dalam dengan SOP
membaca status
imnunisasi
6 Insiden efek Petugas kurang Anamnese kepada ibu bayi
samping imunisasi cermat dalam dengan teliti dan cermat,
anamnese tentang memberikan informasi
faktor resiko tentang efek samping
imnunisasi
7 Insiden petugas Petugas kurang Mematuhi prosedur
tertusuk jarum hati-hati dalam pemakaian APD
 40

melakukan
tindakan
8 Insiden balita Pemasangan Pemastian bahwa penempatan
terlukan pada proses timbangan tidak timbangan sudah baik
penimbangan baik sebelum melakukan
menggunakan dacin penimbangan

9 Kesalahan cara Pemasangan Sebelum melakukan

penimbangan bandul timbangan penimbangan, di lakukan
kurang pas pengecekan dulu bandul
timbangan
10 Kesalahan Kader kurang teliti Di aktifkan kader untuk
pencatatan hasil dalam pencatatan menimbang 2 org, yang satu
pengukuran dan menimbang, yang satu
pemeriksaan mencatat di kertas kecil

11 Kesalahan Petugas dan kader Identifikasi bayi dan balita

identifikasi kurang teliti dalam menyertakan nama orang tua
melakukan dan tanggal lahir
identifikasi nama
bayi dan balita
Posyandu Lansia
dan Posbindu

1 Insiden perlukaan Petugas dan kader Memastikan sebelum

karena penggunaan kurang teliti dalam pemeriksaan bahwa alat-alat
alat periksa penggunaan alat aman untuk para lansia,
melakukan pemeriksaan
sesuai dengan SOP, mealukan
drill SOP
2 Kesalahan hasil Petugas kurang Pemeriksaan sesuai dengan
pemeriksaan teliti dalam SOP
laboratorium pemeriksaan

4 Insiden tertusuk Petugas tidak Pemeriksaan sesuai dengan

jarum mematuhi SOP SOP, menempatkan jarum
pada safety box
5 Insiden kontak Petugas tidak Pemeriksaan sesuai dengan
dengan cairan tubuh mematuhi SOP SOP, menempatkan jarum
penderita pada safety box

6 Kesalahan Petugas kurang Aturan pemberian obat di

pemberian obat jelas dalam tulis dengan jelas, melibatkan
memberikan kelurga dalam pemberian
informasi tentang obat pada lansia.
cara pemebrian
obat kepada lansia
7 Kesalahan dosis obat Petugas kurang Aturan pemberian obat di
jelas dalam tulis dengan jelas, melibatkan
memberikan kelurga dalam pemberian
informasi tentang obat pada lansia.
cara pemebrian
obat kepada lansia
 41

Fogimg
1 Keracunan dan Masyarakat tidak Petugas menggunakan alat
Pencemaran udara, menutup makanan pelindungdiri,
air, tanah dan minuman saat memberitahukan kelokasi
pengasapan bahwa akan dilakukan
fogging sebelum pelaksanaan,
meminta warga menutup
makanan dan minuman
sebelum foging
Pencemaran pada air Dosis yang terlalu Memberitahu masyarakat
minum oleh abate besar dapat tentang cara penggunaan dan
mengakibatkan dosisnya
keracunan
KIA
Tempat kelas ibu Tempat terlalu Mencarit empat yang lebih
hamil sempit sempit nyaman dan luas
Balita terjatuh APE berserakan Memberi tempat khusus
untuk APE
Pemberian PMT Kurangnya Memberi penyuluhan kader
tidak sesuai dengan pengetahuan kader tentang cara membuat PMT
umur balita dalam membuat
PMT

2. Analisis Resiko
3. Evaluasi Resiko
Resiko yang teridentifikasi dianalisa menggunakan formulir FMEA dan
analis penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused Analysis).
Tingkat resiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk
dilakukan pemecahan masalah. Identifikasi resiko dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Puskesmas.
4. Tindakan Perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap
tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.
D. DOKUMENTASI
Seluruh kegiatan manajemen resiko layanan klinis didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
 42

BAB IV
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

A. DEFINISI
Manajemen resiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan manajemen
resiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di
Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas maupun lingkungan.
B. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN
Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Puskesmas meliputi :
1. Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi lingkungan
Puskesmas.
2. Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien, petugas
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
3. Tatalaksana penerapan manajemen resiko lingkungan
4. Pemantauan penerapan manajemen resiko lingkungan
Penerapan manajemen risiko lingkungan di UPTD Puskesmas Japah meliputi :
1. Sarana dan prasarana bangunan Puskesmas
2. Sarana prasarana fasilitas Puskesma termasuk rasio jumlah karyawan dan
toilet, dsb.
3. Tata ruang dan penetapan zona risiko
4. Pemantauan kualitas lingkungan termasuk suplai air bersih, keadaan udara,
sirkulasi ruangan, kebisingan, pencahayaan, dan kelembaban.
5. Pemantauan fasilitas sanitasi Puskesmas :
a. Toilet dan kamar mandi
b. Pembuangan sampah
c. Penyediaan air minum dan air bersih
d. Hygiene dan sanitasi makanan
e. Pengolahan limbah
f. Pengolahan limbah medis
g. Pengolahan linen
h. Pengendalian seranggan dan binatang pengganggu
i. Dekontaminasi dan sterilisasi
j. Promosi hygiene dan sanitasi
C. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN DI PUSKESMAS
Manajemen resiko lingkungan di UPTD Puskesmas Japah diterapkan pada
seluruh kegiatan yang menimbulkan dampak resiko terhadap lingkungan yaitu :
1. Kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas
2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Poskesdes, dan Posyandu
 43

3. Kegiatan pasien/pengunjung Puskesmas

4. Kegiatan karyawan/staf Puskesmas
Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan
1. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas
b. Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan kontruksi kuat, atap tidak
bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan
bahan bangunan yang tidak membahayakan.
c. Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup,
seluruh ruangan tidak lembab, dan tidak berdebu.
d. Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu
darurat jika terjadi kecelakaan.
e. Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah
karyawan dengan toilet 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan harus
ditambah 1 toilet dan 1 kamar mandi.
f. Tata ruang
1) Zona ruang dengan
 Resiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, ruang kepala
Puskesmas, ruang pertemuan, ruang penyimpanan rekam medis
bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat,
ruang akreditasi, dan musholla.
 Resiko sedang : meliputi poli rawat jalan
 Resiko tinggi : meliputi laboratorium, UGD, Rawat Inap, dan tempat
penampungan limbah/sampah medis.
2) Penataan ruangan memperhatikan zona resiko penularan.
2. Identifikasi Resiko Kondisi Lingkungan
Setiap unit kerja melakukan identifikasi resiko kondisi lingkungan antara lain :
a. Sarana
- Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
- Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis
tidak tersedia, toilet rusak, dll.
b. Kondisi pencahayaan, sirkulasi udara, kelembaban, kebisingan peralatan,
dsb
c. Kebersihan ruangan dan fasilitas
d. Limbah misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah
pada lingkungan, dll.
e. Tatalaksana penerapan manajemen resiko lingkungan
 Toilet dan Kamar Mandi
 Tersedia dalam keadaan bersih
 44

 Lantai kedap air dan mudah dibersihkan

 Terpisah antara toilet laki-laki dan perempuan
 Tidak terdapat perindukan nyamuk
f. Pembuangan Sampah
 Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap
ruangan
 Tempat sampah tertutup
 Sampah/ limbah non medis ditampung dalam kantong warna hitam.
Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.
 Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah
sementara
g. Penyediaan air minum dan air bersih
 Tersedia air bersih
 Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
h. Hygiene dan sanitasi makanan
 Kebersihan peralatan makan di Puskesmas
i. Pengolahan Limbah
 Limbah cair ditampung dalam SPAL Puskesmas
j. Pengolahan Limbah Medis
 Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
 Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan
kantong warna kuning
 Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan
sementara untuk dikirim ke tempat pemusnahan
k. Pengelolaan Linen
 Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
 Linen/kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
 Line/kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat
pencucian
l. Pengendalian Serangga dan Binatang Pengganggu
 Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa, dan tikus
 Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu
 -Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
m. Dekontaminasi, Sterilisasi, perawatan peralatan dan kalibrasi
 Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses
dekontaminasi dan sterilisasi
 45

 Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan,

sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
 Perawatan alat-alat medis dilakukan sesuai dengan jadwal
 Pelaksanaan kalibrasi dilakukan setahun sekali pada bulan Juli
n. Promosi Hygiene dan sanitasi
 Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang
sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, serta etika
batuk.
o. Pemantauan Penerapan Manajemen Resiko Lingkungan
Pemantauan Penerapan Manajemen Resiko Lingkungan dilaksanakan oleh
petugas sanitasi
3. Analisis Resiko dan meminimaliskan resiko
No Identifikasi Resiko Analisis Cara meminimaliskan
resiko
Plafon jatuh Kurang perawatan Dilakukan perawatan
untuk bangunan bangunan secara rutin, di
buat jadwal, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
pemeliharan sarana
Genteng Bocor Kurang perawatan Dilakukan perawatan
untuk bangunan bangunan secara rutin, di
buat jadwal, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
pemeliharan sarana
Wastafel macet atau Kurang perawatan Dilakukan perawatan
bocor bangunan secara rutin, di
buat jadwal, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
pemeliharan sarana
Terjadi kecelakaan di Puskesmas tanpa Di beri rambu-rambu
jalan raya depan pagar, terlalu hati-hati, ada penjaga
Puskesmas dekat dengan untuk mengendalikan
jalan raya. alur lalu lintas
Penyebaran penyakit Penderita Pemakaian APD pada
pada pengunjung penyakit menular penderita batuk,
seperti batuk pemasangan stiker
pilek, TBC tidak prosedur batuk,
memakai APD pemesahan ruang
(masker) penderita batuk TBC
dengan pasien lain.
Tersetrum listrik Kurang waspada Pemberian tanda bahaya
terhadap jaringan pada aliran listrik
listrik
Terkontaminasi sampah Sebelum diangkut Dibuat tempat
medis oleh rekanan penampungan sampah
pengelola B3 sementara sesuai
samapah B3, dengan standar minimal.
sampah
ditampung dulu
dan tmpat
 46

penampungan
sampah B3 belum
memenuhi standar
SPAL macet Karena kurang Dilakukan perawatan
perawatan dengan rutin, ada jadwal,
monitoring dan evaluasi
perawatan SPAL
Jaringan komputer Stopkontak Memastikan bahwa
konslet komputer selalu semua stopkontak sudah
terpasang, terlepas sebelum semua
komputer tidak karyawan pulang.
dimatikan pada
saat para
karyawan pulang
Pasien terjatuh dikamar Kamar mandi Di buat pegangan khusus
mandi licin, tidak ada di kamar mandi,
pegangan monitoring terhadap
pelaksanaan kebersihan

D. DOKUMENTASI

Seluruh kegiatan manajemen risiko lingkungan didokumentasikan dan dilaporkan

kepada Kepala Puskesmas.
 47

BAB V
SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran – sasaran keselamatan pasien.

Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:

Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif 80%
3. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
4. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan ≥80%
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥90%
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat dan mendetail meliputi: nama, umur, alamat, nomor
rekam medis pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani.

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat

X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi yang efektif melalui SBARTBK oleh petugas jaga UGD, rawat inap
dan PONED pada saat dokter tidak ada di tempat.
Bukti pelaksanaan komunikasi SBARTBK
 48

3. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung pemberian obat yang
tepat sesuai identifikasi pasien dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat
pelayanan obat.

Jumlah pasien yang tepat teridentifikasi dalam pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat

4. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang
akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga
tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator
dilakukan dengan cara menghitung pelaksanaan tindakan medis dan keperawatan
yang tepat sesuai prosedur dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.

Jml tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan sesuai prosedur

X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan

5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas Bungurari wajib
menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci tangan pakai sabun
(CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara

menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7
 49

langkah pada 5 keadaan tersebut di atas dibagi dengan jumlah semua petugas
pelayanan klinis.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis

6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Bungursari dilakukan pengkajian
terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan
terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap
pasien yang beresiko jatuh dengan memakaikan gelang berwarna kuning.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman.

Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara

menhitung jumlah pasien yang jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang
dirawat.

Jumlah pasien yang jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
 50

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua

Puskesmas yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Pusksmas. Penyusunan sasaran ini
mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety
(2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI
(KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI). Maksud dari Sasaran
Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan
pasien.Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan
dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas
permasalahan ini.Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin
sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh. Lima sasaran
keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan
dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau prosedur yang secara
kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses
untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua
cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir, alamat. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk
dapat diidentifikasi.

Elemen Penilaian Sasaran I:

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
 51

3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Standar SKP II
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
antar para pemberi layanan.

Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah
terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau
melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan
kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito
melalui telepon ke unit pelayanan. Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan suatu
kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau
memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima
perintah; kemudian penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau
hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca
ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan
bahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak
memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.

Elemen Penilaian Sasaran II

1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.
 52

Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
Standar SKP III
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high-alert).

Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus
berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya
mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun
Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida 2meq/ml
atau yang lebih pekat, kalium
fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih
pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di
unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu
sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi atau
mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-
obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit
pelayanan pasien ke farmasi. Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan suatu
kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
berdasarkan data yang ada di Puskesmas. Kebijakan dan/atau prosedur juga
mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di Ruang Tindakan , serta pemberian label secara benar pada elektrolit
dan bagaimana penyimpanannya di area tersebut,sehingga membatasi akses, untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati.
Elemen Penilaian Sasaran III
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-
hati di area tersebut sesuai kebijakan.
 53

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).

Sasaran V : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Standar SKP V
Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para
profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood
stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca kepustakaan WHO, dan
berbagai organisasi nasional dan internasional. Puskesmas mempunyai proses kolaboratif
untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau
mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima secara umum dan untuk implementasi
petunjuk itu di Puskesmas.

Elemen Penilaian Sasaran V

1. Pusksmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Standar SKP VI
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.

Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat
inap.Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan
fasilitasnya, Puskesmas perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
 54

untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu
berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan Puskesmas
Elemen Penilaian Sasaran VI
1. Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh
dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di Pukesmas
 55

BAB VI

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

BAB VI
PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk

memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko puskesmas tetap relevan.
Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan
dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan
berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko.
Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan
insiden internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan, serta persyaratan dan
panduan tingkat nasional.
Pimpinan unit layanan secara sistematis harus menyusun prioritas risiko
menurut keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di
tingkat unit layanan.Tindak lanjut dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung
tingkat keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko).
Tujuan utama pemantauan adalah:
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif
yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang
signifikan dan moderat.
 56

2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua
iunit layanan.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin
timbul dari kegiatan puskesmas serta untuk menganalisis risiko yang berdampak
terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden
dan kemungkinan untuk mengontrol.

BAB VII
SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di puskesmas terutama
untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS dan
puskesmas seperti tercantum dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar
Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada
manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi
akan membantu langkah langkah yang akan diambil puskesmas terhadap risiko
tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP Puskesmas):
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi
Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP Puskesmas) :
1. Puskesmas (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di Puskesmas.
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah
 57

c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian

yang sama terulang kembali
2. KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
bagi puskesmas lain.
c. Ditetapkannya langkah2 praktis.

Laporan insiden terdiri dari :

1. Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial
cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di puskesmas.
2. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim dan
tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan
pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.

Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:

1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS – JCI ) :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan
orang tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Tipe Insiden :
 58

1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Proses Medikasi / Cairan Infus
5. Oxigen
6. Alat Medis
7. Perilaku pasien
8. Pasien jatuh
9. Pasien Kecelakaan
10. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
11. Sumber daya / Manajemen
12. Laboratorium

Pihak yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden adalah :

1. Staf RS yang pertama menemukan kejadian
2. Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya.

BAB VIII
INVESTIGASI INSIDEN

Investigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden dengan

mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah
pelayanan/Care Management Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai
mereka.
Investigasi insiden terdiri dari :
1. Investigasi Sederhana,
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru
atau hijau.
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
a. Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
b. Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
 Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang
berhubungan langsung dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
 Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi
penyebab langsung (underlying cause).
2. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
 59

3. Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal

pelaksanaan
4. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis
Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning
atau merah. RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar
masalah dari kejadian tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses analisis yang dapat
digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan
kejadian tidak diharapkan (KTD).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan
keselamatan karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi,
seperti:
a. Apa yang terjadi (aktual)
b. Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
c. Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak
terjadi kembali (tindakan/outcome?)
d. Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan
keselamatan pasien? (melalui pengukuran)

Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
 Narrative Chronology,
 Timeline,
 Tabular Timeline,
 Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
 ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
 5 Why’s,
 Analisis Perubahan
 Analisis Penghalang
 60

 FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

BAB IX
EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telah
disusun dalam rencana, ditinjau minimal setiap tahun